DOGO-2. Deklaracja dla właścicieli nieruchomości letniskowych itp

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Stempel dzienny/Pieczęć urzędu
Załącznik nr 2 do Uchwały nr VII/38/15 Rady Gminy Włodawa
z dnia 17 kwietnia 2015 r.
DOGO-2
Numer dokumentu
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
dla właścicieli nieruchomości, na której znajdują się domki letniskowe, lub innej
nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno – wypoczynkowe,
użytkowanej jedynie przez część roku
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 ze
zm.)
Składający deklarację:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli (w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach) nieruchomości, na której znajdują się domki letniskowe, lub innej nieruchomości wykorzystywanej
na cele rekreacyjno – wypoczynkowe, użytkowanej jedynie przez część roku.
Miejsce składania
deklaracji:
Wójt Gminy Włodawa
Al. Jana Pawła II 22,
22-200 Włodawa
A.
OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):
pierwsza deklaracja1
(powstanie obowiązku) od
nowa deklaracja - zmiana danych2
_____ - _____ - ________ (dzień - miesiąc - rok)
(zmiana danych) od
_____ - _____ - ________ (dzień - miesiąc - rok)
korekta deklaracji3
1.
B.
DANE DOTYCZĄCE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):
B.1.
właściciel nieruchomości
współwłaściciel
użytkownik wieczysty
zarządca nieruchomości wspólnej
najemca, dzierżawca
posiadający nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
2.
B.2.
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna
spółka nieposiadająca osobowości prawnej
inny (jaki?)
___________________________
3.
B.3. DANE IDENTYFIKACYJNE (*wypełnia osoba fizyczna, **wypełnia podmiot inny niż osoba fizyczna)
Nazwisko*/Nazwa firmy**
4.
Imię*/ Nazwa skrócona**
5.
PESEL*
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)**
6.
Numer telefonu
7.
Adres e-mail
9.
8.
B.4. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY 4
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
10.
POWIAT
GMINA
11.
MIEJSCOWOŚĆ
12.
ULICA
15.
KOD POCZTOWY
13.
NR DOMU
16.
17.
20.
21.
22.
ULICA
25.
POCZTA
18.
B.5. ADRES KORESPONDENCYJNY, WYPEŁNIĆ JEŚLI JEST INNY NIŻ W CZĘŚCI B.4.
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
MIEJSCOWOŚĆ
14.
NR LOKALU
19.
KOD POCZTOWY
23.
NR DOMU
26.
24.
NR LOKALU
27.
POCZTA
28.
29.
B.6. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ DOMEK LETNISKOWY LUB WYKORZYSTYWANEJ NA
CELE REKREACYJNO – WYPOCZYNKOWE, UŻYTKOWANEJ JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU, NALEŻY WYPEŁNIĆ
JEŚLI JEST INNY NIŻ W CZĘŚCI B.4.
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR DOMU / NR DZIAŁKI
NR LOKALU
30.
31.
32.
33.
DOGO-2, Strona 1 z 2
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
C. NIERUCHOMOŚĆ, WPISANA W CZĘŚCI B.6. STANOWI NIERUCHOMOŚĆ (PROSZĘ WPISAĆ ZNAK X WE WŁAŚCIWY KWADRAT
I OKREŚLIĆ SPOSÓB GROMADZENIA ODPADÓW KOMUNALNYCH)
na której znajdują się domki letniskowe.
Odpady z terenu nieruchomości zbierane i odbierane będą w sposób:
SELEKTYWNY
NIESELEKTYWNY
34.
wykorzystywaną na cele rekreacyjno – wypoczynkowe jedynie przez część roku, inną niż nieruchomość, na której znajdują się domki
letniskowe.
Odpady z terenu nieruchomości zbierane i odbierane będą w sposób:
SELEKTYWNY
NIESELEKTYWNY
35.
D. OBLICZANIE RYCZAŁTOWEJ, ROCZNEJ WYSOKOŚCI OPŁATY OD JEDNEGO DOMKU LETNISKOWEGO LUB INNEJ
NIERUCHOMOŚCI, WYKORZYSTYWANEJ NA CELE REKREACYJNO – WYPOCZYNKOWE JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU.
Ryczałtowa stawka opłaty
152 zł
200 zł
jeżeli zaznaczono w części C
„SELEKTYWNY”
jeżeli zaznaczono w części C
„NIESELEKTYWNY”
36.
Liczba domków letniskowych znajdujących się na terenie nieruchomości
wpisanej w części B.6. deklaracji (wypełnia wyłącznie właściciel
nieruchomości, na której znajdują się domki letniskowe).
37.
__________________
Liczba domków letniskowych
38.
Ryczałtowa, roczna wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi5:
1. dla nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe to iloczyn
wartości z pól 36 lub 37 i pola nr 38,
2. dla innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno –
wypoczynkowe jedynie przez część roku to wartość z pola nr 36 lub 37.
__________________ zł
Ryczałtowa wysokość opłaty
39.
E. UZASADNIENIE KOREKTY DEKLARACJI (należy podać powód zmiany)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
40.
F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ:
………………………………….
(miejscowość i data)
………………………………….
(czytelny podpis)
41.
G. ADNOTACJE URZĘDOWE
42.
POU CZENIE
NINIEJSZA DEKLARACJA STANOWI PODSTAWĘ DO WYSTAWIENIA TYTUŁU WYKONAWCZEGO, ZGODNIE Z PRZEPISAMI USTAWY Z DNIA
17 CZERWCA 1966 R. O POSTĘPOWANIU EGZEKUCYJNYM W ADMINISTRACJI.
1
Pole „pierwsza deklaracja” należy zaznaczyć znakiem X w przypadku, gdy dany podmiot nie składał wcześniej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
na nieruchomość, której dotyczy druk DOGO-2. Deklaracje składa się w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości pierwszych odpadów komunalnych. Należy również
podać datę powstania pierwszych odpadów komunalnych.
2
Pole „zmiana danych” należy zaznaczyć znakiem X w przypadku zmiany danych zawartych w uprzednio złożonej deklaracji lub wydanej decyzji określającej wysokość opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi – właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.
3
Pole „korekta deklaracji” należy zaznaczyć znakiem X m. in. w przypadku błędu (np. oczywista omyłka pisarska, błąd rachunkowy) w złożonej już deklaracji. Do korekty deklaracji
należy dołączyć pisemne uzasadnienie przyczyn korekty.
4
Adres zamieszkania należy podać, jeśli właściciel nieruchomości jest osobą fizyczną. W pozostałych przypadkach należy podać adres siedziby.
5
W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji wójt, burmistrz lub
prezydent miasta określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowania odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę dostępne dane właściwe dla wybranej przez radę gminy
metody.
UWAGA! Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy uiszczać na rachunek bankowy Gminy Włodawa, w terminie do 31 maja każdego roku.
DOGO-2, Strona 2 z 2