Badania serologiczne w kierunku niedokrwistości zakaźnej koni

Wojewódzki Inspektorat Weterynarii we Wrocławiu
ZHW Wrocław; Pracownia Serologii
59-220 Legnica, Ziemnice, ul. Legnicka 12
tel./fax /76/ 855 04 48
Formularz KS/F34
Obowiązuje od dnia: 01.07.2014r.
Strona/stron 1/2
Badania serologiczne w kierunku
niedokrwistości zakaźnej koni, zarazy stadniczej, nosacizny
(KONIOWATE)
Część wypełniana przez klienta (prosimy o czytelne wypełnienie formularza):
1. Nazwa i adres:
→
Zleceniodawca:………….………….………………………………………………...………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..………………………………
……….………………………Tel.: ……….………………..………………NIP:…………………………………………………….
→ Właściciel: ………….………….…….………………………………………………...………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..………………………………
.......……………….……..…….Tel. .……….………………..………………NIP:………………………………………………….
2. Płatnik:
- zleceniodawca;
3. Sposób płatności:
- właściciel *
- przelew ;
- gotówka *
4. Przedmiot badań: …………….……………………………………………….…………………….……………………………
5. Cel
-do zastosowania w obszarze regulowanym prawnie;
- inny *
6. Opis:
Powiat, w którym przebywa zwierzę:……………………………………..
Nr paszportu/ nr identyfikacyjny
*
Płeć i gatunek
zwierzęcia
Rasa i maść
Nazwa zwierzęcia Wiek zwierzęcia
- Próbka pobrana zgodnie z obowiązującymi wymaganiami
- Próbka pobrana niezgodnie z obowiązującymi wymaganiami **
Dodatkowe informacje
- próbka pobrana zgodnie z planem
- próbka pobrana niezgodnie z planem
** - wynik badania nieprzydatny w obszarze regulowanym prawnie
Ilość dostarczonych
próbek do laboratorium
Data pobrania próbki
Pieczątka i podpis lekarza weterynarii pobierającego próbkę/próbki
7. Badana cecha i metoda badawcza:
- Niedokrwistość Zakaźna Koni; Obecność przeciwciał przeciwko wirusowi niedokrwistości zakaźnej koni. Metoda
immunodyfuzji w żelu agarowym (AGID); wg PB-03/S edycja 03 z dnia 01.08.2012r.
- Nosacizna; Obecność przeciwciał przeciwko Burkhloderia maleii (nosacizna). Metoda odczynu wiązania
dopełniacza OWD; wg PB-10/S edycja 02 z dnia 01.08.2012r.
* - odpowiednie zaznaczyć
Formularz KS/F34
Obowiązuje od dnia: 01.07.2014r.
Strona/stron 2/2
- Zaraza stadnicza; Obecność przeciwciał przeciwko Trypanosoma equiperdum (zaraza stadnicza). Metoda
odczynu wiązania dopełniacza (OWD); wg PB-12/S edycja 02 z dn. 01.08.2012r.
8. Forma przekazania sprawozdania z badania *
- odbiór osobisty;
1.
- poczta;
- fax. nr…..............................……..;
- e- mail…………………………………..
Podpis jest akceptacją metod badawczych stosowanych w ZHW we Wrocławiu w badaniach wykonywanych na rzecz klienta;
Podpis jest
potwierdzeniem zapoznania się z poniższymi informacjami. Zmiana zlecenia wymaga formy pisemnej
2.
ZHW we Wrocławiu ma prawo odstąpić od wykonania badania w momencie braku w/w danych, przekazania nieaktualnego formularza zlecenia oraz
gdy stan próbki jest niezgodny z wymaganiami laboratorium (umieszczonymi na stron).
3.
Klient ma prawo do wnoszenia skarg kierując się bezpośrednio lub za pośrednictwem ZHW we Wrocławiu do WIW we Wrocławiu w terminie 14 dni
od momentu uzyskania wyników z badań.
4.
Laboratorium zapewnia poufność badań; ZHW we Wrocławiu nie podaje częściowych wyników badań.
5.
Jeżeli uzyskane wyniki wskazywałyby na zagrożenie zdrowia publicznego, powiadomiony zostaje właściwy terytorialnie Powiatowy Lekarz
6.
Pozostałości próbek przeznaczonych do badań nie podlegają zwrotowi i pozostają w dyspozycji ZHW.
7.
Laboratorium
8.
Wynik jest nieprzydatny do oceny w obszarze regulowanym, jeśli badanie wykonane jest metodą inną niż wskazuje przepis prawny.
Weterynarii i Wojewódzki Lekarz Weterynarii
posiada
akredytację
PCA
nr
AB
584.
Aktualny
zakres
akredytacji
dostępny
na
stronie
http://www.pca.gov.pl.oraz
http://www.wroc.wiw.gov.pl
..………..…………………………..…
Podpis zleceniodawcy
Część wypełniana w laboratorium
1. Numer próbek wg księgi przyjęć............................................./w pracowni............................................../20…........
- do umowy Nr .............................................................................................;
- jednorazowe*
2. Data i godzina przyjęcia próbki/próbek do laboratorium: …...../ …..…./ 20..….…; godz.: …...….……
3. Ilość dostarczonych próbek do laboratorium: …..…………….…..
4. Stan próbki w chwili odbioru .......................................................Termin realizacji badania: ...................................
5. Uwagi: …………….…………………………………………………….………….………….....................….……….………..
………………………….………………………………………………….………………………............................….……………
…………………………………………………………………………….……………….………............................….……………
……………….………………………
….………………………….………..
Podpis przyjmującego próbkę/próbki
Podpis dokonującego przeglądu zlecenia
* - odpowiednie zaznaczyć