formularz wniosku- WYCINKA DRZEW

Komentarze

Transkrypt

formularz wniosku- WYCINKA DRZEW
...................................,dnia.....................
.......................................................
imię i nazwisko
……………………………………
……………………………………
adres i telefon
WÓJT GMINY CZERWONAK
ul. Źródlana 39
62-004 CZERWONAK
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA
NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW
I. DRZEWA
1. Gatunek drzewa (drzew)
nr 1 .............................
nr 2..............................
nr 3..............................
2. Obwód drzewa (drzew) na wysokości 130cm
nr 1 .............................
nr 2 .............................
nr 3 .............................
3.Adres ( lub nr działki ) i przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo (drzewa)
............................................................................................................................................................................................
4. Przyczyna usunięcia drzew (drzew)
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
5. Zamierzony termin usunięcia drzewa (drzew) ...............................................................................................................
II. KRZEWY
2
1. Powierzchnia, z której zostaną usunięte krzewy (w m ) ...............................................................................................
2. Przyczyna usunięcia krzewów
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
3. Zamierzony termin usunięcia krzewów ..........................................................................................................................
Załączniki:
1. szkic sytuacyjny terenu z zaznaczonymi i ponumerowanymi drzewami lub /i krzewami do usunięcia.
.......................................
podpis
F-7.5-48/01/wyd.1/zmiana:0

Podobne dokumenty