docformularz wniosku- WYCINKA DRZEW
download 
Reklamacja Transkrypt
formularz wniosku- WYCINKA DRZEW
...................................,dnia..................... ....................................................... imię i nazwisko …………………………………… …………………………………… adres i telefon WÓJT GMINY CZERWONAK ul. Źródlana 39 62-004 CZERWONAK WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW I. DRZEWA 1. Gatunek drzewa (drzew) nr 1 ............................. nr 2.............................. nr 3.............................. 2. Obwód drzewa (drzew) na wysokości 130cm nr 1 ............................. nr 2 ............................. nr 3 ............................. 3.Adres ( lub nr działki ) i przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo (drzewa) ............................................................................................................................................................................................ 4. Przyczyna usunięcia drzew (drzew) ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ 5. Zamierzony termin usunięcia drzewa (drzew) ............................................................................................................... II. KRZEWY 2 1. Powierzchnia, z której zostaną usunięte krzewy (w m ) ............................................................................................... 2. Przyczyna usunięcia krzewów ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ 3. Zamierzony termin usunięcia krzewów .......................................................................................................................... Załączniki: 1. szkic sytuacyjny terenu z zaznaczonymi i ponumerowanymi drzewami lub /i krzewami do usunięcia. ....................................... podpis F-7.5-48/01/wyd.1/zmiana:0
