ltttttttttttrrrtrrrrrrrr rttlttttttttrlrtrrrrrrrrrtlt rtt

Adnotacje urzędowe
Urząd
Numef zamówienia
W
WNIOSEK
Podpis i pieczęć osoby przyjmu'iącej
o wydanie dowodu osobistego
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.
tttttrttlltrttttltttttrtttttt
ltttttttttttrrrtrrrrrrrr
1. Nazwisko 1 człon
tt tt
2. Nazwisko 2 człon
trtttllllllltlttttlttttt
trttllrllllttttttttltttt
3. lmię (pierwsze)
rttlttttttttrlrtrrrrrrrrrtlt
tttttttt
lt tt tttrtttttt
4. lmię (drugie)
5. Nazwisko rodowe
lmiona rodziców:
6. lmię ojca
lllłllll
7. lmię
ltttlttt
ttltll
matki
8. Nazwisko rodowe matki
Dzień
Miesiąc
Rok
ttrrtt
tlttrtt
9. Data urodzenia
10. Miejsce urodzenia
11. Kolor oczu
tl tt ttttttlttt
tt ttttt rtltttt
tt rtt
ttt tt
tt tt
ttt
tt
12. Wzrost
rtt
tt
(wcm)
13.
tt
L]
Płeć tu
tt
- mężczyzna, K _ kobieta)
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały' a w razie jego braku - na pobyt czasowy ponad trzy miesiące:
tlttttr
'14. Kod pocztowy
lrtttttt
ttttttt
ltttltrllt
15. MiejscowoŚÓ
16. Ulica
17. Numer domu
L_l
stały
L_l
tttt tttttrrrrtrrt
ttlt lltltltttllttl
Pobyt
Pobyt czasowy
llltttr
18. Numer lokalu
tttt
lttl
20. Numer
19. Seria
Wydany przezl
llrtl
tt ll
ttrt
21. Nazwa
22. Siedziba
a) podlega wymianie z powodu
b) został utracony w dniu
tttltl
Dzień
Miesiąc
tt
tt
Rok
Fotografia
35x45mm
c) przyczyna utraty (kradzież' zagubienie, zniszczenie)
tttrtttllltltl
Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenĘ:
1.
2.
3.
4.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z ań. 272 Kodeksu karnego za fałszywe zeznanie' prawdziwość
powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
dnia
miejscowość
podpl3 posladacza dowodu osoblst€go
Adnotacje urzędowe
Stwierdza się zgodnoŚć danych zawańych w rubrykach od 1 do 10 niniejszego
wniosku z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr
Pieczęć
usc
Kierownik Urzędu Stanu
Cywilnego
miejscowość, dnia
Stwierdza się, że wnioskodawca jest zameldowany pod adresem wskazanym w rubrykach od 'l4 do
18:
a) na pobyt stały od dnia
podpis
data
b) na pobyt czasowy ponad 3 miesiące od dnia
ó;i;
POUCZENIE:
1. Wniosek należy zlożyć w gminnym lub miejskim organig €widencii
do dnia
podpis
ludnoaci' wlaściwym dle miejsca zrmiggkania'
osobistego nie załąea się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dare o3obowe nie ul€gł zmianie od easu wydanie o3talniago dokum€ntu'
3' Do wniosku nal€ży dołąąyćdwia aktualne kolo'owe lub ąarno-biah fotog.afi€ o wymiarach 35x45 mm podpisana na odwrocie imi€niam inezwilli€m wniGlodilcy.
4' w rubrye .ko|or oąu' nal9ży wpisać zgodnic za stancm
szARE, zlELoN€, PlwNE, BRĄzowE, cz^naaE' czERwoNE' wlEloxolonowE, NlEoxREŚLoLE"'
'aklyqnym: "NlEBlEsxlE'
posiadanego dokumenlu to2samości powinna wpisać dane o potiadanym pa3zporcia
również dotyęy wĘkszej ilości imion (rubryka 3 i 4).