Pobierz - Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Zakład Diagnostyki Obrazowej SU - Pracownia TK nr 1,
Kopernika 19, tel. 12 424 77 65, fax 12 424 77 80
Zakład Diagnostyki Obrazowej SU - Pracownia TK nr 2,
Botaniczna 3, tel. 12 424 86 81, fax 12 424 86 80
O. Klin. Kl. Alergii i Immunologii SU - Pracownia TK,
Skawińska 8, tel. 12 430 52 60 w. 316, fax 12 430 52 03
Ustalony termin badania:
__-__-____ __:___
dd-mm-rrrr h:min
Planowane badanie z dożylnym śr. kontrastowym
□ Tak □ Nie
Planowane badanie z doustnym śr. kontrastowym
□ Tak □ Nie
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA – FORMULARZ INFORMACYJNY DLA PACJENTA
(należy przeczytać, odpowiedzieć na zadane pytania, podpisać formularz i dostarczyć go do pracowni TK w dniu badania)
Zgłoszenie się na badanie, charakter i przebieg badania, odbiór wyniku
W dniu badania należy nie jeść przez ok. 5 godzin przed badaniem, zgłosić się do rejestracji z dowodem osobistym, potwierdzeniem
ubezpieczenia (legitymacja ZUS - ważna 1 miesiąc, legitymacja KRUS, legitymacja ZUS - rencisty, emeryta, dowód wpłaty przy
działalności gospodarczej), oryginalnym skierowaniem, wypełnionym i podpisanym niniejszym formularzem, dostarczyć
dokumentację uprzednich badań obrazowych (opisy, płyty CD, zdjęcia) i dotychczasowego leczenia (karty informacyjne) oraz przy
planowanym badaniu z dożylnym środkiem kontrastowym wynik badania laboratoryjnego - oznaczenia eGFR (dla badań planowych
nie starszy niż miesiąc, dla pilnych nie starszy niż 6 miesięcy).
Tomografia komputerowa (TK) jest nowoczesną, nieinwazyjną metodą obrazowania. Badanie jest wykonywane przez technika rtg
pod nadzorem lekarza radiologa i trwa od kilku do kilkunastu minut. Pacjent umieszczony jest na specjalnym stole, który przesuwa
się w trakcie badania. Badany obszar jest skanowany wiązką promieniowania rtg, a następnie system komputerowy generuje obrazy
przekrojów ciała pacjenta. Badany powinien leżeć nieruchomo, w przeciwnym razie uzyskane obrazy będą nieostre i niemożliwe do
oceny. W niektórych badaniach pacjent może być proszony o wstrzymanie oddechu na kilkanaście sekund. W większości badań
konieczne jest dożylne podanie środka kontrastowego. W niektórych badaniach (ocena jamy brzusznej, miednicy) konieczne jest
ponadto wcześniejsze doustne, ewentualnie również podczas badania doodbytnicze podanie środka kontrastowego. W razie
wystąpienia podczas badania objawów niepożądanych, może ono być w każdej chwili przerwane, w celu oceny tych objawów i
wdrożenia właściwego postępowania medycznego. W rzadkich przypadkach badanie może być przerwane z przyczyn technicznych z
powodu awarii aparatu. U niektórych pacjentów w trakcie badania lekarz radiolog może zadecydować o poszerzeniu zakresu badania
w stosunku do określonego na skierowaniu lub o konieczności dożylnego podania środka kontrastowego pomimo planowanego
badania bez takiego środka. Wynik badania można odebrać w rejestracji osobiście lub za pisemnym upoważnieniem.
Promieniowanie rtg (dotyczy wszystkich badań TK)
W badaniach TK stosowane jest promieniowanie rtg. Może ono mieć niekorzystny wpływ na organizm ludzki, dlatego dawka podczas
badania jest zredukowana do najmniejszego poziomu, zapewniającego uzyskanie poprawnych technicznie obrazów. Należy jednak
pamiętać, że dawka promieniowania podczas badania TK może być wielokrotnie (nawet do 100 razy) większa w porównaniu z dawką
podczas konwencjonalnego badania rtg tej samej okolicy. Wartości dawek nie powinny przekraczać poziomów referencyjnych,
określonych przez odpowiednie akty prawne, chyba że uzasadniają to istotne wskazania kliniczne oraz szczególne warunki wykonywania badań. Narażenie na promieniowanie rtg w pracowni badań TK jest monitorowane przez wprowadzony stały program kontroli
jakości. Szczególnie istotne jest zapewnienie ochrony kobiet w ciąży i dzieci:
- terminowe badania TK u kobiet w wieku rozrodczym powinny być wykonywane w 1-10 dniu cyklu (dla uniknięcia narażenia na
promieniowanie w przypadku wczesnej, jeszcze nie rozpoznanej ciąży),
- ciąża jest przeciwwskazaniem do badania TK - wykonywanie go jest ograniczone do niezbędnych przypadków, jeżeli badanie nie
może
być
przeprowadzone
po
rozwiązaniu
(po
wyczerpaniu
innych
metod
diagnostycznych
oraz
w przypadkach zagrożenia życia matki lub płodu); wówczas powinno być wykonywane w sposób zapewniający maksymalną
ochronę płodu przed ekspozycją na promieniowanie, poprzez wybór właściwej techniki badania oraz stosowanie osłon osobistych
na okolicę brzucha i miednicy,
- u dzieci do lat 10 badanie TK obejmujące brzuch lub miednicę może być wykonywane po wyczerpaniu innych metod
diagnostycznych.
W przypadku pacjentek w wieku rozrodczym należy zaznaczyć właściwą odpowiedź:
□ Tak □ Nie ciąża
Dożylne środki kontrastowe (dotyczy tylko planowanych / zleconych badań TK z dożylnym śr. kontrastowym)
W większości badań tomografii komputerowej konieczne jest dożylne podanie środka kontrastowego. Aktualnie stosuje się
nowoczesne jodowe, niejonowe środki kontrastowe, cechujące się niskim ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych.
Jak każdy lek, dożylny środek kontrastowy może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Działania
te zwykle są przejściowe i mają niewielkie nasilenie, jednak opisywano również reakcje o ciężkim lub zagrażającym życiu przebiegu.
Najczęściej występują nudności, wymioty, ból oraz uczucie ciepła. Większość reakcji ubocznych występuje w ciągu pierwszej
godziny od podania, jednak niekiedy dochodzi do reakcji opóźnionych (po kilku godzinach lub kilku dniach od podania). Możliwe
działania niepożądane:
Układ narządów
Odpornościowy
Często
(1/10 - 1/100)
Dokrewny
Nerwowy,
zaburzenia
psychiczne
Oczy
Niezbyt często
(1/100 - 1/1000)
Reakcje rzekomoanafilaktyczne
/ nadwrażliwości
Zawroty głowy, niepokój
Zmniejszenie ostrości /
zaburzenia widzenia
Zaburzenia czynności tarczycy, przełom tyreotoksyczny
Parestezje / niedoczulica, splątanie, lęk, pobudzenie, niepamięć, zaburzenia mowy,
senność, utrata przytomności, śpiączka, drżenia, drgawki, niedowład / porażenie,
niedokrwienie / zawał mózgu, udar krwot. mózgu. Przejściowa korowa utrata wzroku.
Zapalenie spojówek, łzawienie
Nudności
Wymioty, zaburzenia smaku
Pokrzywka, świąd, osutka,
rumień
Zaburzenia czynności nerek
Zaburzenia słuchu
Kołatania serca, ból / uczucie ucisku w klatce piersiowej, bradykardia, tachykardia,
zatrzymanie krążenia, niewydolność serca, niedokrwienie / zawał mięsnia sercowego,
sinica.
Niedociśnienie lub nadciśnienie tętnicze, wstrząs.
Skurcz naczyń krwionośnych, incydenty zakrzepowo-zatorowe
Nieżyt nosa, duszność, obrzęk błony śluzowej, astma, chrypka, obrzęk krtani / gardła /
języka / twarzy, skurcz oskrzeli, skurcz krtani / gardła, obrzęk płuc, niewydolność
oddechowa, zatrzymanie oddychania.
Podrażnienie gardła, dysfagia, obrzęk ślinianek, ból brzucha, biegunka
Obrzęk naczyniowo-ruchowy, zespół objawów śluzówkowo-skórnych (np. zespół
Stevensa i Johnsona lub zespół Lyella)
Ostra niewydolność nerek
Uczucie gorąca
lub bólu, ból
Złe samopoczucie, dreszcze,
zwiększona potliwość, reakcje
Bladość, zmiany temperatury ciała, obrzęki
Ból w miejscu podania, niewielkie ocieplenie oraz obrzęk, zmiany zapalne i
Uszy
Serce
Zaburzenia rytmu
Naczynia
krwionośne
Oddechowy
Rozszerzenie naczyń
krwionośnych
Kichanie, kaszel
Pokarmowy
Skóra i tkanka
podskórna
Nerki i drogi
moczowe
Zaburzenia
ogólne i stany w
Rzadko
(1/1000 - 1/10000)
Wstrząs rzekomoanafilaktyczny (również przypadki zakończone zgonem)
Formularz opracowany zgodnie z wytycznymi ESUR i oficjalnymi zaleceniami producentów środków kontrastowych na temat bezpiecznego ich stosowania
W celu oszczędności papieru sugerowany jest wydruk dwustronny.
miejscu podania
głowy
wazowagalne
uszkodzenie tkanek w przypadku wynaczynienia
Przy skierowaniu na badanie TK z zastosowaniem dożylnego środka kontrastowego należy dostarczyć wynik badania laboratoryjnego
- oznaczenia eGFR (szacowanego stopnia filtracji kłębuszkowej). W przypadku badań planowych wynik ten powinien być nie starszy
niż miesiąc, w przypadku badań pilnych nie starszy niż 6 miesięcy.
wartość eGFR ............ ml/min/1,73m2
Ponadto należy potwierdzić albo wykluczyć występowanie któregokolwiek z poniższych stanów; w razie wątpliwości skontaktować
się z lekarzem kierującym i wykonać stosowne badania laboratoryjne:
□ Tak □ Nie
□ Tak □ Nie
□ Tak □ Nie
□ Tak □ Nie
jeśli tak
wartość
TSH
............ mU/l
□ Tak □ Nie
□ Tak □ Nie
istotne reakcje uboczne na środki kontrastowe w przeszłości, astma lub innego rodzaju alergia, w tym na
środki kontrastowe zawierające jod; jeśli tak, wówczas należy skontaktować się z lekarzem kierującym
w celu ewentualnej premedykacji - proponowany schemat: 30mg prednizolonu (lub 32mg
metyloprednizolonu) doustnie, 12 i 2 godziny przed badaniem TK,
potwierdzone lub potencjalne zaburzenia czynności nerek, w tym w przebiegu chorób nerek, cukrzycy,
nadciśnienia tętniczego, dny moczanowej, szpiczaka mnogiego, paraproteinemii, niewydolności serca,
stosowanych leków nefrotoksycznych (np. niesterydowych leków przeciwzapalnych, aminoglikozydów,
inhibitorów ACE, cyklosporyny, cisplatyny, dipirydamolu, itd.), podeszłego wieku; jeśli tak, wówczas należy
skontaktować się z lekarzem kierującym:
- przy wartości eGFR < 60 ml/min/1,73m2 należy przerwać stosowanie leków nefrotoksycznych 24 godziny
przed badaniem, zastosować nawodnienie, najlepiej dożylne - proponowany schemat: 1ml/kg/h NaCl, ew.
doustne, co najmniej 6 godzin przed i po bad. TK, ponownie oznaczyć eGFR w ciągu 7 dni po bad. TK;
- przy wartości eGFR wskazującej na ciężką niewydolność nerek lekarz kierujący powinien rozważyć
alternatywną metodę badania obrazowego bez użycia dożylnych środków kontrastowych,
przyjmowanie doustnego leku przeciwcukrzycowego z grupy biguanidów (np. Metformin, Metformax,
Metfogamma, Metifor, Formetic, Glucophage, Gluformin, Siofor) - jeśli tak, wówczas należy skontaktować
się z lekarzem kierującym:
- przy wartości eGFR > 60 ml/min/1,73m2 można kontynuować
przyjmowanie tego leku,
- przy wartości eGFR między 30 a 60 ml/min/1,73m2 należy przerwać stosowanie tego leku 48 godzin przed
badaniem TK i nie przyjmować go przez kolejne 48 godzin po badaniu, następnie ponownie oznaczyć eGFR
i kontynuować przyjmowanie tego leku jedynie
przy braku pogorszenia funkcji nerek,
- przy wartości eGFR < 30 ml/min/1,73m2 nie powinno się używać dożylnego środka kontrastowego,
choroby tarczycy, w tym nadczynność, wole - jeśli tak, wówczas należy skontaktować się z lekarzem
kierującym w celu konsultacji endokrynologicznej i oznaczenia TSH:
- w jawnej nadczynności tarczycy dożylny środek kontrastowy jest przeciwwskazany,
- w chorobie Gravesa-Basedowa, wolu guzkowym, autonomii czynnościowej tarczycy dożylny środek
kontrastowy może być podany za zgodą endokrynologa, po badaniu TK konieczna jest kontrola
endokrynologiczna,
trwające lub planowane leczenie chorób tarczycy jodem radioaktywnym albo planowana scyntygrafia
tarczycy - jeśli tak, wówczas należy skontaktować się z lekarzem kierującym, ponieważ dożylny środek
kontrastowy nie może być podany przez co najmniej 2 miesiące przed leczeniem albo scyntygrafią,
podejrzenie guza chromochłonnego lub przyzwojaka (guzy produkujące katecholaminy) - jeśli tak, wówczas
należy skontaktować się z lekarzem kierującym, ponieważ przed podaniem dożylnego środka kontrastowego
wskazana jest blokada α- i β-adrenergiczna lekami doustnymi.
W przypadku pacjentek w okresie laktacji karmienie piersią można kontynuować w przypadku podania jodowych środków
kontrastowych matce.
Doustne/doodbytnicze środki kontrastowe (dotyczy tylko planowanych /zleconych badań TK z takim śr. kontrastowym)
W niektórych badaniach tomografii komputerowej (ocena jamy brzusznej, miednicy) konieczne jest ponadto wcześniejsze doustne
podanie środka kontrastowego zgodnie ze schematem:
- zawartość 1 ampułki 20 ml środka kontrastowego rozpuścić w 1 litrze wody,
- dzień przed badaniem, wieczorem, po ostatnim posiłku wypić 500 ml przygotowanego j.w. roztworu,
- w dniu badania, 2 h przed badaniem, w ciągu godziny wypić powoli pozostałe 500 ml roztworu.
Środek kontrastowy do podania doustnego jest wydawany przez pielęgniarkę pracowni TK po ustaleniu terminu badania.
W razie decyzji lekarza badającego podczas badania może być konieczne dodatkowo doodbytnicze podanie środka kontrastowego,
polegające na wykonaniu wlewki doodbytniczej roztworu środka kontrastowego.
Środek kontrastowy podany doustnie, ewentualnie doodbytniczo, może wywołać biegunkę, która ustępuje z chwilą opróżnienia jelita
ze środka kontrastowego. U pacjentów z zapaleniem jelit choroba może czasowo zaostrzyć się. Sporadycznie mogą wystąpić
nudności, wymioty. W pojedynczych przypadkach obserwowano reakcje skórne (pokrzywka) wówczas, gdy możliwe jest wystąpienie
reakcji anafilaktoidalnych, które mogą rozwinąć się do postaci wstrząsu. Jeśli dojdzie do zachłyśnięcia się podanym doustnie
środkiem kontrastowym, nie można wykluczyć wystąpienia obrzęku płuc.
Oświadczenie
Zapoznałem/am się i zrozumiałem/am przedstawioną informację na temat sposobu wykonania oraz mogących wystąpić powikłań w
związku z badaniem tomografii komputerowej, w tym z podaniem środka kontrastowego. Udzieliłem/am prawidłowych informacji
dotyczących mojego stanu zdrowia. Jestem świadomy/ma, że brak podania lub podanie nieprawdziwych informacji może mieć
negatywny wpływ na stan mojego zdrowia. W razie wątpliwości uzyskałem/am od lekarza wystarczające wyjaśnienia.
Imię i nazwisko (czytelnie, drukowanymi literami) .....................................................................................................................................
PESEL .................................................................... Data ...................................... Podpis ..........................................................................
Formularz opracowany zgodnie z wytycznymi ESUR i oficjalnymi zaleceniami producentów środków kontrastowych na temat bezpiecznego ich stosowania
W celu oszczędności papieru sugerowany jest wydruk dwustronny.