Polski Związek Łowiecki Zarząd Okręgowy Katowice ul. Zwycięstwa 2
Transkrypt
Polski Związek Łowiecki Zarząd Okręgowy Katowice ul. Zwycięstwa 2
Polski Związek Łowiecki Zarząd Okręgowy Katowice ul. Zwycięstwa 2 41-103 Siemianowice Śląskie WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA STAŻ KANDYDACKI Dane personalne kandydata 1. Nazwisko i imię ______________________________________________________________________ 2. Imię ojca i matki _____________________________________________________________________ 3. Data i miejsce urodzenia _______________________________________________________________ 4. NIP* _______________________________ 5. PESEL _____________________________________ 1. Nr dowodu/Paszport _________________________________________________________________ 2. Wykształcenie, zawód wyuczony _______________________________________________________ 3. Miejsce zatrudnienia (nazwa zakładu, branża)* ____________________________________________________________________________________ 4. Adres stałego zameldowania (zamieszkania) Ulica __________________________________ miejscowość __________________________________ Kod pocztowy ______________ Poczta _________________________ Powiat ____________________ Kraj _________________ Nr tel. _____________________ email* ______________________________ Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych(tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami) do celów statutowych Polskiego Związku Łowieckiego. ________________________________ (data i podpis) * nieobowiązkowe …………………………………………………………………………………………………………….. 10. Staż w kole łowieckim, OHZ* ____________________________________________________ 11. Nazwisko i imię opiekuna ________________________________________________________ 12. Data i nr protokołu z posiedzenia Zarządu Koła lub decyzji kierownika OHZ ___________________________________________ _____________________________ (pieczęć Koła/OHZ) ________________________________ (Za Zarząd Koła/Kierownik OHZ) * niepotrzebne skreślić Data wpisania do Rejestru ZO PZŁ _______________________________________________ ______________________________ Za Zarząd ZO PZŁ