Formularz Rejestracyjny_ Konferencja_PL 3

Formularz Rejestracyjny
Mózg i Terapie Naturalne – Konferencja 26-27-28 września 2014
26.09: 15.00-18.00 pm, 27-28.09: 9.30 -17.00
Rejestracja 26 wrześ nia 2014 r. w godz. 11.00-13.00: Warszawski
hotel MDM, Warszawa,
Polska
Imię:
_Nazwisko:
Adres:
Miejscowość:
Kod Pocztowy
Państwo
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
E-Mail:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883).
miejscowość, data
podpis
Opłata rejestracyjna za udział w konferencji w tym: 2 noclegi w pokojach dwuosobowych
(26/27 i 27/28 września 2014) oraz śniadanie i lunch 27-28 września 2014 r.
Rejestracja najpóźniej, 15 września 2014.....………………..………….………………………………… € 380
Członkowie Global Network, przed 15 września 2014…………………………………………………… € 320
Dodatkowa opłata za pojedynczy pokój hotelowy, 30 Sierpień 2014....................……….…….………...€ 55
Opłata rejestracyjna bez noclegów i śniadań, w cenie lunch 27-28 września 2014
Rejestracja najpóźniej 15 września 2014..………………..…………………………………………………€ 230
Opłata rejestracyjna za kolację 27 września 2014 (sobotni wieczór):
Rejestracja najpóźniej 15 września 2014 ....………………..………………………………….……….….€ 50
Przelew bankowy
Płatność przez www.lonesorensen.com
Proszę wydrukować, wypełnić i wraz z potwierdzeniem przelewu przesłać na adres:
IRFI de Lone Sorensen SL, Amistad 17-19, 08005, Barcelona, Spain - 0034-932655700
Bądź na adres e-mail: [email protected]
Nazwa banku: BBVA Banco Bilbao Vizcaya Argentaria, S.A.
ADRESSE of the bank: GUIZPUSCOA 110, 08020 BARCELONA, SPAIN
IBAN: ES88 0182 1029 6102 0851 5694
SWIFT: BBVAESMMXXX
Właściciel rachunku: IRFI de Lone Sorensen SL