Miejscowość, data Imię i nazwisko konsumenta Adres zamieszkania

Miejscowość, data
Imię i nazwisko konsumenta
Adres zamieszkania
Nazwa i adres przedsiębiorcy
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
W dniu 10 stycznia 2014 r. odebrałem zamówiony w Państwa sklepie internetowym
stolik (numer zamówienia 123456789).
Oświadczam, że na podstawie art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach
konsumenta (Dz. U. 2014 r. poz. 827 ze zm.) odstępuję od zawartej umowy
sprzedaży.
Proszę o zwrot wpłaconej kwoty 150 zł (słownie stu pięćdziesięciu złotych) na konto,
z którego została dokonana płatność, w terminie 14 dni.
Zwracam w stanie niezmienionym produkt otrzymany od Państwa.
podpis Konsumenta