Druk wniosku o wydanie Bus Karty

WNIOSEK
Proszę o wydanie BUS KARTY PKS Piła:
Niezwłoczne złożysz wniosek –
unikniesz kolejek J
Imię
Nazwisko
PESEL
Ulica i numer domu
Miejscowość zamieszkania
Kod pocztowy
-
Miejscowość (poczta)
Nr telefonu
Adres e-mail
Miejsce odbioru Bus Karty
* Należy wpisać jedną z miejscowości: Piła, Chodzież, Wągrowiec, Wyrzysk
1.
Oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe.
2.
Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin korzystania z Bus Karty PKS Piła.
3.
Przyjmuję do wiadomości, że:
·
·
·
·
Informacja:
1. Wypełniony czytelnie wniosek nale ży złożyć w wybranej kasie biletowej. Do wniosku nale ży dołączyć fotografi ę o wymiarach 3,5 x 4,5 cm (zdj ęcie
do legitymacji, dowodu lub paszportu) . Zdjęcie na odwrocie nale ży opisać (imię, nazwisko i nr PESEL). Mo żna również dołączyć fotografię na płycie
CD w formacie JPG, w rozdzielczo ści nie mniejszej ni ż 295 x 355 pikseli. P łyta musi być opisana (imi ę, nazwisko, nr PESEL), a nazwa fotografii musi
być zgodna z nr PESEL. Dostarczone zdj ęcia nie podlegają zwrotowi.
2. Odbiór Bus Karty nastąpi we wskazanej przez Wnioskodawc ę kasie biletowej.
o wydanie Bus Karty PKS Piła
administratorem danych osobowych, które podałem/am we „Wniosku o wydanie Bus Karty PKS Piła”
jest PKS Spółka z o.o. w Pile – siedziba: 64-920 Piła, ul. Przemysłowa 23;
dane osobowe podaję dobrowolnie w celu zawarcia i wykonania umowy dotyczącej korzystania przeze
mnie z Bus Karty PKS Piła;
dane osobowe, które podałem/am we „Wniosku o wydanie Bus Karty PKS Piła”, nie będą udostępniane
przez administratora danych osobowych innym podmiotom.
Jestem świadomy/a przysługującego mi prawa dostępu do treści podanych przeze mnie w umowie
danych i ich poprawiania.
Data złożenia wniosku
Podpis Wnioskodawcy