Starosta Radomszczański ul. L. Czarnego 22 97

............................................
( miejscowość i data )
………………………………..
(imię i nazwisko osoby uprawnionej
do pochowania zwłok/szczątków)
………………………………..
stopień pokrewieństwa
…………………………….….
…………………………….….
( adres zamieszkania)
…………………………….….
nr i seria dokumentu toŜsamości
Starosta Radomszczański
ul. L. Czarnego 22
97- 500 Radomsko
WNIOSEK
o wydanie pozwolenia na sprowadzenie zwłok lub szczątków ludzkich z obcego państwa
Proszę o wydanie pozwolenia na sprowadzenie
zwłok lub szczątków ludzkich* .................................................................................................
( imiona i nazwisko)
syn /córka ...................................................................................................................................
( imiona i nazwisko rodziców )
data i miejsce urodzenia................................................................................................................
ostatnie miejsce zamieszkania osoby zmarłej .............................................................................
............................................................................
data i miejsce zgonu ....................................................................................................................
przyczyna zgonu ..........................................................................................................................
miejsce, z którego zwłoki albo szczątki zostaną przewiezione ...................................................
......................................................................................................................................................
( kraj i miejscowość)
do miejscowości .........................................................................................................................
Zmarły(a) zostanie niezwłocznie pochowany(a) ........................................................................
......................................................................................................................................................
( nazwa cmentarza i miejscowość)
Przewozem zwłok albo szczątek zajmie się ...............................................................................
......................................................................................................................................................
( nazwa i adres wyspecjalizowanej firmy)
Środek transportu, którym zostaną przewiezione zwłoki albo szczątki ludzkie
(rodzaj pojazdu, nr rejestracyjny, itp):
1. do kraju…………………………………………………………………………………
2. na miejsce pochówku …………………………………………………………………..
Data przewozu ...............................................................
Nazwisko, imię lub imiona, adres zamieszkania oraz tel. kontaktowy wnioskodawcy
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...............................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Akt zgonu lub inny dokument urzędowy stwierdzający zgon wraz z tłumaczeniem przysięgłego na
język polski.
2.
W przypadku nieokreślenia przyczyny zgonu w akcie zgonu lub innym dokumencie urzędowym
stwierdzającym zgon, naleŜy dołączyć dokument urzędowy stwierdzający wykluczenie jako przyczyny
zgonu choroby zakaźnej wymienionej w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2001 r. w
sprawie wykazu chorób zakaźnych, w przypadku których stwierdzenie zgonu wymaga szczególnego
postępowania ze zwłokami osób zmarłych na te choroby (Dz. U. z 2001 r. Nr 152, poz. 1742) z
tłumaczeniem przysięgłego na język polski.
*właściwe podkreślić
............................................
( miejscowość i data )
………………………………..
(imię i nazwisko osoby uprawnionej
do pochowania zwłok/szczątków)
………………………………..
…………………………….….
…………………………….….
( adres zamieszkania)
Starosta Radomszczański
ul. L. Czarnego 22
97- 500 Radomsko
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iŜ jestem osobą uprawnioną do pochowania zwłok/szczątków w myśl art. 10
ust. 1 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 o cmentarzach i chowaniu zmarłych ( tekst jedn.
Dz. U. z 2000 r. Nr 23, poz. 295 z późn. zm.).
Oświadczam, iŜ zgon
Pani/Pana ............................................................................................
(imię/ imiona i nazwisko osoby zmarłej)
zmarłej/zmarłego w dniu ……………………………
w ………………………………………………………………………………………………………..
( kraj i miejscowość)
nie nastąpił na skutek choroby zakaźnej wymienionej w § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 6 grudnia 2001 r. w sprawie wykazu chorób zakaźnych, w przypadku których
stwierdzenie zgonu wymaga szczególnego postępowania ze zwłokami osób zmarłych na te
choroby (Dz. U. z 2001 r. Nr 152, poz. 1742).
Na podstawie art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania
administracyjnego ( tekst jedn. Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) składam
powyŜsze oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania wynikające z
art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn.
zm.).
……………………………..
(czytelny podpis)