Formularz do składania reklamacji (skargi) oraz opinii na

Formularz do składania reklamacji (skargi) oraz opinii na usługi przewozowe realizowane
przez PKS w Łosicach sp. z o.o., ul. Kolejowa 22, 08-200 Łosice, [email protected];
Imię i nazwisko:
Pesel:
adres do korespondencji;
miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania:
kod pocztowy, miejscowość:
oraz inne dane kontaktowe;
telefon:
adres e-mail:
Data i godzina połączenia:
Połączenie (trasa):
Treść reklamacji (skargi) lub opinii:
Jednocześnie potwierdzam zgodność z prawdą moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu
oraz zgadzam się na ich przetwarzanie i przechowywanie przez firmę PKS w Łosicach sp. z o.o. do celów
związanych z rozpatrywaniem reklamacji (skargi) lub opinii, zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych
z dnia 29 sierpnia 1997 (Dz. U. Nr 133 poz. 833, tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182).
Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo dostępu do treści podanych danych osobowych oraz
możliwość ich poprawiania.
miejscowość:
data:
czytelny podpis:
Potwierdzam również, że zgadzam się dobrowolnie na przetwarzanie moich danych osobowych przez PKS
w Łosicach sp. z o.o. w celu marketingu produktów własnych Spółki.
Dobrowolnie wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji
elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U.
z 2002 r. nr 144, poz. 1204, tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 1422), w tym celu wskazuję adres poczty
elektronicznej.
data:
czytelny podpis: