załącznik nr 3 do IR-EP-PPR-PO-11-01

WSSE w Szczecinie, Zał. nr 3 wyd. I; z dnia 27.01.2009r. do IR/E.P./PPR/PO-11/01
ODDZIAŁ
LABORATORYJNY
EPIDEMIOLOGII
Wojewódzkiej Stacji
SanitarnoEpidemiologicznej
w Szczecinie
strona/stron 1/1
PROTOKÓŁ POBRANIA WYMAZÓW
Z OKOLIC ODBYTU NA OBECNOŚĆ JAJ OWSIKA LUDZKIEGO
Enterobius vermicularis
NR ................. /………..
NUMER UMOWY/ZLECENIA ......................
KODY PRÓBEK
od nr E.P./PPR/ ......................./ …...…do nr E.P./PPR/ ...................../…..…
WYPEŁNIA ZLECENIODAWCA:
1. Nazwa i adres jednostki zlecającej badanie (pieczątka)/miejsce przesłania wyniku badania:
2. Próbki pobrane w ramach:
□ nadzoru sanitarnego – „Lista badanych osób” wg załącznika nr 4 do IR/E.P./PPR/PO-11/01 wyd.
II z dnia 27.01.2009r.
□ zlecenia
3. Nazwisko, imię osoby odpowiedzialnej/pobierającej próbki (drukowanymi literami):
...................................................................................................................................................................
4. Data i godzina pobrania próbek:
..................................................................................................................................................................
5. Sposób pobrania, przechowywania i transportu próbek do Rejestracji Medycznej:
Oświadczam, Ŝe próbka została pobrana, przechowywana i transportowana do laboratorium w sposób podany w
załączniku nr 2 do Instrukcji Roboczej Nr IR/E.P./PPR/PO – 11/01 wyd. II z dnia 27.01.2009r.
………………………, dnia.............................
..............................................................
podpis
WYPEŁNIA REJESTRACJA MEDYCZNA WSSE W SZCZECINIE:
6. Badany czynnik etiologiczny:
Enterobius vermicularis
7. Identyfikacja zastosowanej metody:
8. Osoba przyjmująca próbki do Rejestracji Medycznej:
Nazwisko i imię
Podpis
Data i godzina
9. Stan próbek:
□ zgodny z instrukcją roboczą NR IR/E.P./PPR/PO–11/01 wyd. II z dnia 27.01.2009r.
□ inny (jaki?) .................................................................................................................................
10. Osoba przyjmująca próbki do Pracowni Parazytologii:
Nazwisko i imię
Podpis
Data i godzina
11. Sposób przechowywania próbek w Pracowni Parazytologii:
□ zgodny z instrukcją roboczą NR IR/E.P./PPR/PO–11/01 01 wyd. II z dnia 27.01.2009r.
□ inny (jaki?) ......................................................................................................................................