Co to jest EBM

Podstawy EBM, czyli medycyny
opartej na danych naukowych
Prof. Hanna Szajewska
Klinika Pediatrii WUM
Zespół EBM i Badań Klinicznych
[email protected]
Kim jestem?
• Wieloletnia współpraca z Medycyną
Praktyczną
• Szkolenia w Oxford Centre for EBM
•
•
•
•
•
•
•
2002
2004
2004
2006
2007
2008
2012
–
–
–
–
–
–
–
How to practice EBM
Systematic reviews
Randomised controlled trials
Diagnostic tests
How to teach EBM
Study designs & methods
EBM
• Zespół EBM i Badań Klinicznych w ramach
Kliniki Pediatrii WUM
O czym będziemy mówić?
• Dlaczego EBM?
• Co to jest EBM?
• Praktykowanie EBM
– Ocena informacji o metodzie leczniczej
(badanie z randomizacją)
• Alternatywy dla EBM
Dlaczego EBM?
Zalew informacji
Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. PLoS Med. 2010;7:e1000326.
Dlaczego EBM?
Podejmowanie decyzji
• Lekarz
– Czy
aby
– Czy
Bw
u chorej zastosować lek A czy B,
uzyskać efekt Z?
zlecić badanie laboratoryjne A czy
celu rozpoznania choroby Z?
• Menadżer
– Czy dla określonych chorych zakupić do
apteki szpitalnej lek A czy B w celu
uzyskania efektu Z
• Płatnik/system opieki
zdrowotnej
– Które leki refundować chorym na
chorobę X?
Dlaczego EBM?
• EBM pozwala na:
– odróżnianie informacji bardziej od mniej
wiarygodnych
– wyłowienie informacji przydatnych klinicznie, czyli
istotnych dla pacjentów
– zrozumienie języka badań klinicznych i publikacji
medycznych
– zrozumiałe i proste przekazanie informacji pacjentom
– uniezależnienie lekarzy
Dlaczego EBM?
Uniezależnienie
• Część lekarzy nie potrafi krytycznie ocenić
oryginalnej publikacji i zrozumieć wyników
• Efekt?
– Ograniczenie niezależności lekarzy
– Poleganie na opinii ekspertów, postępowaniu
kolegów, informacjach dostarczanych przez przemysł
farmaceutyczny
Co to jest EBM
• EBM
– Evidence based medicine
• Medycyna oparta na faktach
• Medycyna oparta na dowodach
– Medycyna oparta na danych
naukowych
Evidence Based Medicine
Doświadczenie
i umiejętności lekarza
Wartości
preferencje
pacjenta
Współczesna
sztuka lekarska
Dane
z badań
naukowych
Dwie fundamentalne zasady
EBM
Zasada 1
• Dane z badań naukowych nie
wystarczają do podejmowania decyzji
klinicznych
Zasada 2
• Hierarchia dowodów naukowych
Hierarchia badań naukowych
Ocena skuteczności
leczenia/zapobiegania
W
I
A
R
Y
G
O
D
N
O
Ś
Ć
Metaanaliza
Badanie
z randomizacją
Badania obserwacyjne
(kliniczno-kontrolne, kohortowe)
Badania obserwacyjne
(opis przypadku, seria przypadków)
Badania doświadczalne
R
Y
Z
Y
K
O
B
Ł
Ę
D
U
Wszystkie badania
są sobie równe,
ale niektóre
badania są
równiejsze od
innych
Praktykowanie zgodnie z EBM
1.
2.
3.
4.
Zadanie
pytania klinicznego
Wyszukanie
i selekcja potrzebnych danych
Krytyczna ocena wiarygodności
i przydatności dostępnych
danych
Podjęcie
decyzji klinicznej
Praktykowanie zgodnie z EBM
1.
2.
3.
4.
Zadanie
pytania klinicznego
Wyszukanie
i selekcja potrzebnych danych
Krytyczna ocena wiarygodności
i przydatności dostępnych
danych
Podjęcie
decyzji klinicznej
Pytanie kliniczne
Szczegółowe pytania
kliniczne
Pytania podstawowe
(np. dotyczące
patofizjologii,
epidemiologii, obraz
klinicznego itd.)
A – beginning student
B – house officer
C – consultant
Pytanie kliniczne
• Tylko sformułowanie precyzyjnego i
klinicznie sensownego pytania pozwala
znaleźć właściwą (precyzyjną) odpowiedź i
podjąć rozsądną decyzję co do dalszego
postępowania z pacjentem.
Pytanie kliniczne
PICO
P – population (populacja)
I – intervention (interwencja)
C – comparison (porównanie)
O – outcome (punkt końcowy)
W gabinecie lekarskim
• 10-miesięczna dziewczynka
z gorączką, bólem ucha
• Badanie otoskopowe
– zapalenie ucha środkowego
• Lekarz pediatra
– amoksycylina
• Lekarz stażysta
– nie podawać antybiotyku
Pytanie kliniczne
PICO
• Population
– Niemowlęta z zapaleniem
ucha środkowego
• Intervention
– Amoksycylina
• Comparison
– Placebo / brak leczenia
Pytanie kliniczne
• Jaka jest skuteczność
amoksycyliny, w
porównaniu z placebo, w
eliminowaniu objawów
zapalenia ucha
środkowego dzieci <1. rż.
leczonych
ambulatoryjnie?
• Outocome
– Wyleczenie
Roger et al. Br Med. J 2000
Impact factor 13.66
Przykład
Pytanie kliniczne
• Czy maseczki
chirurgiczne są tak samo
skuteczne jak maseczki z
filtrem N95 w
zapobieganiu
zachorowaniom na grypę
wśród pielęgniarek
pracujących w szpitalach i
ambulatoriach?
PICO
• Population
– Pielęgniarki szpitalne
• Intervention
– Maseczki chirurgiczne
• Comparison
– Maseczka z filtrem N95
• Outcome
– Grypa
Loeb et al. JAMA 2009; 302: 1865-1871
Impact factor 28.9
Przykład
Pytanie kliniczne
• Czy podawanie osobom
dorosłym napoju
jogurtowego zawierającego
Lactobacillus casei
(Actimel) podczas leczenia
antybiotykami zmniejsza, w
porównaniu z placebo,
ryzyko wystąpienia biegunki
związanej ze stosowaniem
antybiotyków?
PICO
• Population
– Dorośli leczeni
antybiotykiem
• Intervention
– Napó jogurtowy L casei
(Actimel)
• Comparison
– Placebo
• Outcome
– Biegunka związana ze
stosowaniem antybiotyków
Hickson et al. Br Med J 2007
Impact factor 13.66
Przykład
Pytanie kliniczne
• Czy profilaktycznie
podawanie witaminy D w
okresie zimowym
zapobiega, w porównaniu
z placebo,
zachorowaniom na grypę
sezonową u dzieci w
wieku szkolnym?
PICO
• Population
– Dzieci w wieku szkolnym
• Intervention
– Witamina D
• Comparison
– Placebo
• Outcome
– Grypa sezonowa
Urashima et al. Am J Clin Nutr 2010
Impact factor 6.603
Czy umiejętność zadawania
pytania klinicznego jest ważna?
• Planowanie badania
• Ocena badania przeprowadzonego
przez innych
• Szybsze dotarcie do informacji
– Wyszukiwanie i selekcja informacji
Praktykowanie zgodnie z EBM
1.
2.
3.
4.
Zadanie
pytania klinicznego
Wyszukanie
i selekcja potrzebnych danych
Krytyczna ocena wiarygodności i
przydatności dostępnych danych
Podjęcie
decyzji klinicznej
Wyszukanie i selekcja
potrzebnych danych
Gdzie szukać?
Źródła odpowiedzi na pytania kliniczne
Podręczniki
• Nie wszystkie….
• Najlepsze są często
aktualizowane
podręczniki w wersji
elektronicznej;
– zawierają odpowiedzi na
pytania podstawowe (np.
dotyczące patofizjologii,
epidemiologii, obrazu
klinicznego), jak i na
szczegółowe pytania
kliniczne.
Elektroniczne bazy danych
• PubMed (Medline)
• Embase
• TRIPdatabase
• Cochrane Library
• Evidence Based Medicine
• BestBETS
• Up To Date
• Medycyna Praktyczna
Jak szukać?
• Każda baza danych ma swoje zasady
wyszukiwania
• Strategia wyszukiwania powinna się
opierać na pytaniu klinicznym, na które
poszukuje się odpowiedzi
PubMed (Medline)
#1 Otitis media
#2 Amoxicillin
#3 #1 AND #2
#4 #1 AND #2; birth-23 months;
RCT; human
#5 #4 AND primary care
23 475
12 080
831
159
5
PubMed (Medline)
Tutorials
Praktykowanie zgodnie z EBM
1.
2.
3.
4.
Zadanie
pytania klinicznego
Wyszukanie
i selekcja potrzebnych danych
Krytyczna ocena
wiarygodności i przydatności
dostępnych danych
Podjęcie
decyzji klinicznej
Ocena informacji o metodzie leczenia
Ocena wiarygodności artykułu & interpretacja wyników
• Czy artykuł jest wiarygodny?
• Czy wyniki badania są istotne
klinicznie?
• Czy mają zastosowanie u danego
pacjenta?
Hierarchia badań naukowych
Ocena skuteczności
leczenia/zapobiegania
W
I
A
R
Y
G
O
D
N
O
Ś
Ć
Metaanaliza
Badanie
z randomizacją
Badania obserwacyjne
(kliniczno-kontrolne, kohortowe)
Badania obserwacyjne
(opis przypadku, seria przypadków)
Badania doświadczalne
R
Y
Z
Y
K
O
B
Ł
Ę
D
U
Badanie
z randomizacją
Randomised controlled trial
RCT
Jak wykorzystać wiedzę
o badaniach z randomizacją?
• Do oceny badania przeprowadzonego
przez innych
• Przy planowaniu własnego badania
Pytanie 1
Badanie z randomizacją oznacza, że:
1. Do badania włącza się kolejnych, przypadkowych
pacjentów, a lekarz na podstawie ich
indywidualnej charakterystyki decyduje o
włączeniu do grupy eksperymentalnej albo do
grupy kontrolnej
2. Uczestników badania przydziela się losowo do
grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej
3. Badacz nie wie, do której grupy należy pacjent
Pytanie 2
Celem randomizacji jest:
1. Uzyskanie grup eksperymentalnej i
kontrolnej o zbliżonej liczebności
2. Uzyskanie grup podobnych pod względem
znanych i nieznanych czynników
rokowniczych
3. Uniknięcie różnego traktowania grup w
czasie badania
Badana populacja
Randomizacja
Gr. eksperymentalna
Gr. kontrolna
Otrzymuje badaną
interwencję
Nie otrzymuje
interwencji
Obserwacja
Obserwacja
Punkty końcowe
Punkty końcowe
Czy istotne jest
jak zostało zaplanowane
i przeprowadzone badanie z
randomizacją?
Błąd systematyczny
Bias (systematic error)
• Błąd systematyczny, czyli nielosowy
– Błąd w ocenie uzyskanych wyników, którego
źródłem mogą być nieprawidłowości w
planowaniu badania, jego przeprowadzeniu
lub błędy powstałe przy analizowaniu danych.
Badana populacja
Randomizacja
Błąd związany
z kwalifikacją
Gr. eksperymentalna
Gr. kontrolna
Błąd związany ze
znajomośca interw.
Otrzymuje badaną
interwencję
Nie otrzymuje
interwencji
Błąd związany z
dyskwalifikacją
Obserwacja
Obserwacja
Punkty końcowe
Punkty końcowe
Błąd związany z
oceną punkt. końc.
Badana populacja
Randomizacja
Błąd związany
z kwalifikacją
Prawidłowa
randomizacja,
utajnienie alokacji
Gr. eksperymentalna
Gr. kontrolna
Otrzymuje badaną
interwencję
Nie otrzymuje
interwencji
Maskowanie
Obserwacja
Obserwacja
Analiza ITT
Min. 80%
Punkty końcowe
Punkty końcowe
Maskowanie
Błąd związany ze
znajomośca interw.
Błąd związany z
dyskwalifikacją
Błąd związany z
oceną punkt. końc.
Czy metodologia RCT
jest ważna?
• Przegląd 250 badań z randomizacją
• Badania z prawidłowym utajnieniem
randomizacji
– Efekt interwencji o 30-40% mniejszy niż badania bez
niego lub z nieprawidłowym utajnieniem!
• Badania z podwójną ślepą próbą
– Mniejszy efekt leczenia o ok. 4-29% niż badania bez
metody podwójnie ślepej próby
Schulz et al. JAMA 1995;273:408
Zawsze zapoznać się
z metodyką badania!
Nie ma idealnego
badania!
Jak czytać publikacje
naukowe dotyczące
leczenia?
Podstawowe kryteria oceny
badania
• Czy wyniki badania są wiarygodne?
• Jakie są wyniki badania?
• Czy wyniki badania będą pomocne w
mojej praktyce klinicznej?
Podstawowe kryteria oceny
badania
• Czy wyniki badania są wiarygodne?
• Jakie są wyniki badania?
• Czy wyniki badania będą pomocne w
mojej praktyce klinicznej?
Czy wyniki badania są wiarygodne?
• Kryteria wiarygodności badań
opisujących skuteczność interwencji w
leczeniu
– Randomizacja i jej utajnienie
– Maskowanie (jeżeli możliwe)
– Analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem
– Znajomość losu min. 80% pacjentów
– Odpowiednio długi okres obserwacji
Podstawowe kryteria oceny
każdego badania
• Czy wyniki badania są wiarygodne?
• Jakie są wyniki badania?
• Czy wyniki badania będą pomocne w
mojej praktyce klinicznej?
Jakie są wyniki badania?
• Czy wyniki są istotne klinicznie?
– Oszacowanie wielkości efektów, jakich można
się spodziewać po zastosowaniu określonej
interwencji
• Istotność statystyczna
• Istotność kliniczna
Istotność statystyczna
P<0.05
Arbitralny próg prawdopodobieństwa
Gdy prawdopodobieństwo zaobserwowania
jakiegoś zjawiska jest mniejsze niż 5%, to jego
wystąpienia nie da się wytłumaczyć udziałem
przypadku
Istotność kliniczna
RR
RRR
ARR
NNT
CI
Relative
Risk
Relative risk
reduction
Absolute risk
reduction
Number
needed to
treat
Confidence
interval
Ryzyko
względne
Względne
zmniejszenie ryzyka
Bezwzględne
zmniejszenie ryzyka
Liczba pacjentów, których należy
poddać leczeniu, aby zapobiec
jednemu niekorzystnemu punktowi
końcowemu
Przedział ufności
Wersja polska (streszczenie): Medycyna Praktyczna 9/2007
Wersja polska (streszczenie): Medycyna Praktyczna 9/2007
Napój jogurtowy z L casei DN 114 001
podczas antybiotykoterapii
• Populacja
– >50. rż, otrzymujący ≥1 antybiotyk
• Interwencja
– Napój jogurtowy z probiotykiem
• Porównanie
– Placebo (napój bez bakterii)
• Punkt końcowy
– Biegunka związana ze stosowaniem
antybiotyków (>2 płynne stolce w
ciągu ≥3 dni)
Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.
Napój jogurtowy z L casei DN 114 001
podczas antybiotykoterapii
P=0.007
Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.
Napój jogurtowy z L casei DN 114 001
podczas antybiotykoterapii
RR
Ryzyko względne
0.36
RRR
Względne
zmniejszenie ryzyka
0.64
ARR
Bezwględne
zmniejszenie ryzyka
22%
NNT
Number needed to
treat
5
Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.
Number needed to treat (NNT)
Biegunka
• Probiotyk 12%
• Placebo
34%
Chorzy pomimo
interwencji (n=12)
Zdrowi mimo braku
interwencji (=66)
Mogą skorzystać z
interwencji (n=22)
Number needed to treat (NNT)
NNT = 100/22  5
Liczba pacjentów, których należy poddać
leczeniu, aby zapobiec jednemu
niekorzystnemu punktowi końcowemu
NNT 5
Dużo czy mało?
NNT w różnych interwencjach
medycznych
Interwencja
NNT
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia
Merenstein D. FASEB July 2011
NNT w różnych interwencjach
medycznych
Interwencja
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok
NNT
100-427
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia
Merenstein D. FASEB July 2011
NNT w różnych interwencjach
medycznych
Interwencja
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej
NNT
100-427
50
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia
Merenstein D. FASEB July 2011
NNT w różnych interwencjach
medycznych
Interwencja
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok
NNT
100-427
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej
50
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok
15
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia
Merenstein D. FASEB July 2011
NNT w różnych interwencjach
medycznych
Interwencja
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok
NNT
100-427
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej
50
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok
15
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia
40
Merenstein D. FASEB July 2011
NNT w różnych interwencjach
medycznych
Interwencja
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok
NNT
100-427
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej
50
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok
15
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia
40
L casei DN 114 001 w zapobieganiu
biegunce poantybiotykowej
5
Ocena informacji o metodzie
leczenia
• Czy artykuł jest wiarygodny?
• Czy wyniki badania są istotne
klinicznie?
• Czy mają zastosowanie u danego
pacjenta?
Praktykowanie zgodnie z EBM
1.
2.
3.
4.
Zadanie
pytania klinicznego
Wyszukanie
i selekcja potrzebnych danych
Krytyczna ocena wiarygodności i
przydatności dostępnych danych
Podjęcie
decyzji klinicznej
Podjęcie decyzji klinicznej
• Pediatra przepisuje 5-letniemu dziecku
antybiotyk. Właśnie usłyszał na sympozjum
wyniki badania dotyczącego napoju jogurtowego
Actimel (Hickson et al. 2007).
• Czy i jak powinien zastosować Actimel u
dziecka, aby zapobiec biegunce związanej ze
stosowaniem antybiotyków?
Podjęcie decyzji klinicznej
• W gabinecie lekarskim
• Czy nasz pacjent różni się od pacjenta w
badaniu?
• Czy podobne leczenie jest możliwe w
naszych warunkach?
• Jakie są potencjalne działania niepożądane
leczenia?
O czym mówiliśmy?
• Dlaczego EBM?
• Co to jest EBM?
• Praktykowanie EBM
– Zadanie pytania klinicznego
– Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych
– Krytyczna ocena wiarygodności i
przydatności dostępnych danych
– Podjęcie decyzji
Alternatywy dla EBM
EBM, czyli eminence based
medicine
• Praktyka medyczna oparta na zasługach i
własnym doświadczeniu
– im lekarz bardziej zasłużony i wyżej stojący w
hierarchii, tym mniejszą wagę przypisuje
czemuś tak banalnemu, jak dane naukowe
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
EBM, czyli eloquence based
medicine
• Praktyka medyczna oparta na elokwencji
– opalone przez cały rok ciało, goździk w
butonierce, elegancja w ubiorze jako
substytuy dowodów naukowych
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
VBM, czyli vehemence based
medicine
• Praktyka medyczna oparta na głośności i
porywczości wypowiedzi
– zastąpienie dowodów głośnym i porywczym
wyrażaniem swych opinii
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
PBM, czyli providence based
medicine
• Praktyka medyczna oparta na zrządzeniu
opatrzności
– kiedy troskliwy doktor nie ma pojęcia co
zrobić, decyzję chętnie składa w ręce
Wszechmogącego
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
NBM, czyli nervousness based
medicine
• Praktyka medyczna oparta na strachu
– strach przed pozwaniem do sądu silnie
pobudza do wykonywania zbędnych badań
diagnostycznych i stosowania niepotrzebnego
leczenia
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
CBM, czyli confidence based
medicine
• Praktyka medyczna oparta na
niezachwianej pewności siebie
– dotyczy jedynie chirurgów!
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
Wybór należy
do Państwa!
Więcej o EBM
Dziękuję
za uwagę!
www.pediatria2.wum.edu.pl