wniosek - PUP Jawor

POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE
ul. Strzegomska 7, 59-400 Jawor,
tel. 729-11-15;, fax 729-11-38, e-mail: [email protected]
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
POWIATOWY URZĄD PRACY
W JAWORZE
Centrum Aktywizacji Zawodowej
Ul. Strzegomska 7
59-400 Jawor
TELEFON KONTAKTOWY
Nr PESEL
WNIOSEK
O REFUNDACJĘ KOSZTÓW OPIEKI
NAD DZIECKIEM / DZIEĆMI LUB OSOBĄ ZALEŻNĄ
OSOBY BEZROBOTNEJ DLA KTÓREJ USTALONO II PROFIL POMOCY1
Zgodnie z art. 61 i art. 49 pkt 5 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) w związku z podjęciem przeze mnie
zatrudnienia/ innej pracy zarobkowej/ stażu/ przygotowania zawodowego dorosłych/ szkolenia zwracam
 dzieckiem do lat 6  dziećmi do lat 6
 dzieckiem/dziećmi niepełnosprawnym/i do lat 7  osobą zależną:
się z prośbą o refundację poniesionych kosztów opieki nad
1.
(imię i nazwisko, data urodzenia dziecka/ osoby zależnej)
2.
(imię i nazwisko, data urodzenia dziecka/ osoby zależnej)
w związku z:
 podjęciem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej2
- nazwa i adres pracodawcy
- okres zatrudnienia: od
do
- wysokość wynagrodzenia:
brutto.
 skierowaniem na staż/ przygotowanie zawodowe dorosłych/ szkolenie
- nazwa i adres pracodawcy/instytucji szkoleniowej
__
Jestem:
 rodzicem dziecka lub dzieci do lat 6
 rodzicem dziecka/ dzieci niepełnosprawnego/ych
 opiekunem prawnym osoby zależnej*
do lat 7
Wysokość ponoszonych przeze mnie kosztów to
Lp.
Forma opieki
1
Przedszkole
2
Żłobek
3
Opiekunka
Nazwa, adres
zł miesięcznie.
Miesięczny koszt opieki
Inne
4
Jednocześnie oświadczam, iż:
 Miesięczny przychód z tytułu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, stażu, przygotowania
zawodowego dorosłych, szkolenia nie przekracza minimalnego wynagrodzenia za pracę;
 Jestem osobą wychowującą dziecko/ dzieci do lat 6/ dziecko niepełnosprawne do lat 7, sprawuję
opiekę jako opiekun prawny nad osobą zależną3;
 Opłacam koszty opieki, o których refundację wnioskuję w związku z:
 oddaniem dziecka/ dzieci do: żłobka, przedszkola, pod opiekę innej osobie
 przebywaniem osoby zależnej w zakładzie opiekuńczym, domu pomocy społecznej, zakładzie
opiekuńczo – leczniczym,
 Zapoznałem (am) się z zasadami refundacji poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem/ dziećmi
lub osobą zależną.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do realizacji wnioskowanej refundacji kosztów
opieki nad dzieckiem, dziećmi lub osobą zależną, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. 2016, poz. 922)
 Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 k.k. oświadczam, że dane zawarte
w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Zobowiązuję się do zawiadomienia o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienia do w/w refundacji.
Jawor, dnia
(podpis Wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIKI
Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty w zależności od indywidualnej sytuacji
Wnioskodawcy:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1
Umowę o pracę, umowę cywilno – prawną o wykonywanie pracy lub świadczenie usług, umowę lub dokument
potwierdzający członkostwo w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni
usług rolniczych,
Skrócony akt urodzenia dziecka/ dzieci,
Dokument poświadczający ponoszenie kosztów z tytułu opieki nad dzieckiem/ dziećmi do lat 6/ dzieckiem
niepełnosprawnym do lat 7 lub osobą zależną,
Dokument poświadczający konieczność ponoszenia kosztów z tytułu opieki nad dzieckiem/ dziećmi do lat 6/
dzieckiem niepełnosprawnym do lat 7 lub osobą zależną.
Orzeczenie o niepełnosprawności potwierdzające konieczność sprawowania opieki nad osobą zależną
jednorazowo przy wniosku składanym po raz pierwszy (dotyczy osób ubiegających się o refundację kosztów
opieki nad osobą zależną).
Kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności dziecka do lat 7, jeśli dotyczy.
Zgodnie z art. 33 ust. 2b Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016r.
poz. 645 z późn. zm.) Powiatowy Urząd Pracy, udzielając pomocy, niezwłocznie po rejestracji ustala dla bezrobotnego profil pomocy, oznaczający
właściwy ze względu na potrzeby bezrobotnego zakres form pomocy określonych w ustawie. Refundacja kosztów opieki nad dzieckiem lub osobą
zależną przysługuje osobom bezrobotnym, dla których ustalono II profil pomocy oraz bezrobotnych z III profilem pomocy uczestniczących w programie
specjalnym, który przewiduje tą formę wsparcia.
2
Inna praca zarobkowa oznacza wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umów cywilno – prawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy
zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych.
3
Osoba zależna oznacza osobę wymagającą ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki, połączoną więzami rodzinnymi lub powinowactwem
z osobą objętą usługami lub instrumentami rynku pracy lub pozostającą z nią we wspólnym gospodarstwie domowym.
Koszty opieki wypłacane są ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w miarę ich posiadania
na realizację tego zadania biorąc pod uwagę ich racjonalne wydatkowanie.
Złożenie wniosku nie warunkuje przyznania refundacji.
WNIOSKI NIECZYTELNE BĄDŹ NIEKOMPLETNE
NIE BĘDĄ PODLEGAŁY ROZPATRZENIU
OCENA WNIOSKU
KWALIFIKACJA OSOBY BEZROBOTNEJ WNIOSKUJĄCEJ O PRZYZNANIE REFUNDACJI
Imię i nazwisko
Określony profil
pomocy
I
II
III
Uprawniony
do formy wsparcia
TAK
NIE
Wniosek sprawdzono pod względem formalno - prawnym. Stwierdzam że niniejszy wniosek:
 kwalifikuje się do dalszej weryfikacji.
nie kwalifikuje się do dalszej weryfikacji z powodu :
 bezrobotny nie kwalifikuje się do objęcia formą wsparcia
 Inny /jaki?/
_____________
Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu
________________________
(podpis i pieczątka pracownika PUP)
Decyzja Dyrektora Urzędu
Wniosek osoby bezrobotnej pana/pani
został rozpatrzony:
 POZYTYWNIE
Przyznaję refundację na okres:
miesięcy w wysokości_________________
 NEGATYWNIE
Krótkie uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej
(podpis i pieczątka Dyrektora PUP)