Wniosek o wydanie dokumentu potwierdzającego

...........................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r.
...........................................
...........................................
...........................................
(nazwa/nazwisko i imię/adres)
PESEL/NIP*): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Naczelnik
Urzędu Celnego
w ..........................................
WNIOSEK
o wydanie dokumentu potwierdzającego zapłatę akcyzy na terytorium kraju od nabytego
wewnątrzwspólnotowo samochodu osobowego
Dane identyfikacyjne samochodu osobowego kupionego w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(data z faktury/rachunku/umowy kupna*)), przemieszczonego do kraju w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. numer identyfikacyjny VIN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. marka pojazdu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. typ pojazdu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. model pojazdu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. rodzaj nadwozia (ilość drzwi): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. pojemność silnika (cm3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. moc silnika (kW): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. rodzaj skrzyni biegów: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. rodzaj napędu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. rodzaj paliwa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. rok produkcji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zakup został dokonany na kwotę : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Do obliczenia podstawy opodatkowania podatkiem akcyzowym zastosowano tabelę kursów
średnich NBP nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., w której kurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wynosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł.
Oświadczenie
Jednocześnie oświadczam, że zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej
z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.):
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3”.
.....................................
(data i podpis)
*) niewłaściwe skreślić