formularz rekrutacyjny

CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt „Daj sobie szansę - Tobie też się uda” realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji,
Poddziałanie 7.1.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej.
FORMULARZ REKRUTACYJNY
PŁEĆ
Kobieta
Mężczyzna
NAZWISKO
PESEL
IMIĘ/IMIONA
SERIA I NR DOWODU DOWÓD
OSOBISTEGO
PRZEZ
OSOBISTY
WYDANY
MIEJSCE URODZENIA
ADRES ZAMIESZKANIA (tożsamy z adresem do korespondencji)
MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NR DOMU/LOKALU
KOD POCZTOWY I POCZTA
POWIAT
WOJEWÓDZTWO
E-MAIL
TELEFON stacjonarny/komórkowy
WIEK W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
OPIEKA NAD DZIEĆMI DO LAT 7
WYKSZTAŁCENIE
o
o
o
o
o
o
OBSZAR ZAMIESZKANIA
STATUS UCZESTNIKA
ORZECZENIE O ST. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
ŹRÓDŁA INFORMACJI O PROJEKCIE
Gorlice, dnia ……………
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Tak
Nie
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne (zakończone i
potwierdzone
świadectwem
maturalnym)
Pomaturalne
(możliwe
do
uzyskania
po
pozytywnym
zaliczeniu egzaminu maturalnego)
Wyższe zawodowe/licencjackie
Miejski
Wiejski
Osoba bezrobotna (zar. w PUP)
Osoba długotrwale bezrobotna
Osoba nieaktywna zawodowo
Tak
w stopniu:
- lekkim
- umiarkowanym
- znacznym
Nie
Plakaty, ulotki
Strona internetowa projektu
Ogłoszenie w prasie
Znajomi
Pracownik socjalny
…………………………………….
podpis Beneficjenta Ostatecznego
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt „Daj sobie szansę - Tobie też się uda” realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji,
Poddziałanie 7.1.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej.