O Ś W I A D C Z E N I E DRUK 2

O ŚWIADCZ ENI E
DRUK 2
(Wypełnia Kierownik Budowy)
Ja niżej podpisany.........................................................................................................................
zam. ................................................. ul. .......................................................................................
legitymujący się dowodem osobistym nr .....................................................................................
wydanym przez ............................................................................................................................
świadomy (a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, za oświadczenie
nieprawdy lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że ....................................................
.......................................................................................................................................................
(podać rodzaj i przeznaczenie budynku)
zlokalizowany w Radomiu ul ..................................................posesji..........................................
nr ewidencyjny gruntu..................................................................................................................
- wybudowany został zgodnie z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na
budowę
nr ...............................................z dnia ...............................wydanego przez ...............................
............................................................................................................................oraz przepisami.
- z następującymi zmianami nieistotnymi w stosunku do rozwiązań projektu, warunków
pozwolenia na budowę*: ..............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- dokonano pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali
mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust.6
pkt 1 ustawy Prawo budowlane ( dotyczy wyłącznie budynku mieszkalnego lub z częścią
mieszkalną).*
Jednocześnie oświadczam, że materiały użyte do w/w obiektu zostały dopuszczone do
obrotu i powszechnego lub jednostkowego stosowania w budownictwie
Media do budynku zostały podłączone zgodnie z projektem, teren budowy został
doprowadzony do należytego stanu i porządku.
Równocześnie stwierdzam, że obiekt nadaje się do użytkowania.
Data ............................................
........................................................
(podpis kierownika budowy i nr upr. bud.)
potwierdzam*
………………………………….
…………………………………
(podpis autora proj. i nr upr.bud.)*
( podpis inspektora nadz. i nr upr.bud.)*
* niepotrzebne skreślić
Druki na stronie internetowej : www.pinb.radom.pl