Realizacja świadczeń

ubezpieczenia
Wniosek
o realizację świadczeń AXA MEDI
A. INFORMACJE OGÓLNE
Dane Ubezpieczonego
Nazwisko, Imię/Nazwa
PESEL/REGON
-
Kod pocztowy
Miejscowość
/
Ulica
Numer domu/lokalu
Adres email
Telefon kontaktowy
B. DANE OSOBY uprawnionej do otrzymania świadczenia
Dane osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia (jeśli inne niż dane Ubezpieczonego wskazane w części A Wniosku)
Nazwisko
PESEL
Imię
-
Kod pocztowy
Miejscowość
/
Numer domu/lokalu
Ulica
Adres email
Telefon kontaktowy
Osoba uprawniona do otrzymania świadczenia w związku z nieszczęśliwym wypadkiem*:
Ubezpieczony
współmałżonek/partner
dziecko
C. INFORMACJE DOTYCZĄCE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
D D M M R R R R
Data wystąpienia nieszczęśliwego wypadku
G G M M
Godzina wystąpienia nieszczęśliwego wypadku
Okoliczności i przyczyna nieszczęśliwego wypadku
Miejsce wystąpienia nieszczęśliwego wypadku
-
Kod pocztowy
Miejscowość
/
Ulica
Czy osoba uprawniona do otrzymania świadczenia w chwili wypadku znajdowała się pod wpływem alkoholu?*
Numer domu/lokalu
Tak
Nie
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 50, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł – wpłacony w całości
Adres policji, prokuratury, sądu prowadzącego(ych) postępowanie – jeśli jest prowadzone
D. OBRAŻENIA CIAŁA
Obrażenia ciała odniesione w wyniku nieszczęśliwego wypadku
E. INFORMACJE DOTYCZĄCE POBYTU W SZPITALU**
Data pobytu w szpitalu
od
D D M M R R R R
do
D D M M R R R R
Nazwa i adres szpitala
F. WNIOSKOWANE ŚWIADCZENIA
konsultacja lekarska
rehabilitacja
badania
pomoc opiekuńcza
G. INFORMACJE DODATKOWE
Do zgłoszonego wniosku załączam:
dotychczas zgromadzoną dokumentację medyczną, z której wyraźnie wynika, że powstałe obrażenia ciała są następstwem wypadku, wraz z dotychczas zgromadzonymi
wynikami badań
skierowanie/zlecenie lekarza prowadzącego dotyczące przeprowadzenia konsultacji, badań lub realizacji świadczeń dodatkowych
kartę informacyjną leczenia szpitalnego**
inne
Wszystkie niezbędne dokumenty mogą być złożone w formie oryginału lub kserokopii na adres: Inter Partner Assistance Polska S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa lub
w postaci skanu na adres e-mail: [email protected]
H. OŚWIADCZENIA OSOBY uprawnionej do otrzymania świadczeń
1. O
świadczam, że wszystkie podane wyżej informacje są zgodne z prawdą i zdaję sobie sprawę, iż poświadczenie nieprawdy lub podanie fałszywych informacji może skutkować
pociągnięciem mnie do odpowiedzialności karnej i może powodować odmowę realizacji świadczenia.
2. U
poważniam Towarzystwo oraz Partnera Medycznego AXA do zasięgania wszelkich informacji, w tym dokumentacji medycznej dotyczących mojego staniu zdrowia (z wyłączeniem
wyników badań genetycznych) od każdego lekarza, u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we wszystkich placówkach medycznych i zakładach
opieki zdrowotnej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych. Równocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie Towarzystwu oraz Partnerowi Medycznemu AXA przez lekarzy,
placówki medyczne i zakłady opieki zdrowotnej wszelkich informacji, w tym dokumentacji medycznej o stanie mojego zdrowia, o które będą zapytywały w związku z wykonywaniem umowy ubezpieczenia na życie. Upoważniam Towarzystwo oraz Partnera Medycznego AXA do zasięgania informacji w sądzie, prokuraturze, policji oraz innych organach
i instytucjach, w szczególności w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, w związku z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalania odpowiedzialności Towarzystwa.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo oraz Partnera Medycznego AXA uzyskanych w ten sposób moich danych osobowych.
3. W
yrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51 („Towarzystwo”), moich danych osobowych wskazanych w niniejszym wniosku oraz w innych dokumentach przekazanych Towarzystwu w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Towarzystwa, w tym w celu wykonywania
zawartej umowy ubezpieczenia oraz na powierzenie przez Towarzystwo przetwarzania moich danych osobowych innym podmiotom, w szczególności Partnerowi Medycznemu AXA
oraz reasekuratorom, na podstawie art. 31 ustawy o ochronie danych osobowych, i przekazywania tych danych innym podmiotom dla celów związanych z wykonywaniem umowy
ubezpieczenia, a ponadto w zakresie przewidzianym w ustawie o ochronie danych osobowych. Jestem świadomy(a) dobrowolności udostepnienia moich danych osobowych.
Przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo do wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie danych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych.
Miejscowości i data
Podpis osoby uprawnionej do otrzymania świadczeń
Towarzystwo informuje:
Dane osobowe podane w niniejszym zgłoszeniu są zbierane na zasadach dobrowolności w celu rozpatrywania roszczenia i podjęcia decyzji o organizacji świadczeń oraz objęte
są tajemnicą i nie będą udostepnianie, z wyjątkiem przypadków obowiązkowego udzielania informacji, określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych Ubezpieczony ma prawo wglądu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania.
Administratorem danych osobowych jest AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51
I. Wypełnia pracownik Partnera Medycznego AXA
Dane osoby przyjmującej zgłoszenie
D D M M R R R R
Data przyjęcia zgłoszenia
Imię
G G M M
Godzina przyjęcia zgłoszenia
* prosimy o zaznaczenie odpowiedniego pola
** prosimy wypełnić w przypadku, gdy wypadek spowodował konieczność leczenia szpitalnego
7210614
Nazwisko