FORMULARZ PRZYJĘCIA ODPADÓW_zmiana_publikacja_2

FORMULARZ PRZYJĘCIA ODPADÓW
IDENTYFIKACJA DOSTARCZAJĄCEGO
NUMER DOSTAWY (PRZYJĘCIA)
DATA DOSTAWY (PRZYJĘCIA)
DOSTARCZAJĄCY ODPADY [IMIĘ, NAZWISKO]
ADRES DOSTARCZAJĄCEGO [MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NR DOMU/ SEKTOR]
NUMER TELEFONU DOSTARCZAJACEGO
NUMER REJESTRACYJNY POJAZDU DOSTARCZAJACEGO
CZYTELNY PODPIS DOSTARCZAJACEGO
CZYTELNY PODPIS ODBIERAJĄCEGO
IDENTYFIKACJA ODPADÓW; PSZOK dla Gminy Nowy Tomyśl
Kod odpadu
16 01 03
17 01 01
17 01 02
17 01 03
17 01 07
17 01 80
17 01 82
20 01 01
20 01 02
20 01 10
20 01 11
20 01 23*
20 01 27*
20 01 28
20 01 33*
20 01 34
20 01 35*
20 01 36
20 01 39
20 01 40
20 02 01
20 03 07
Grupy, podgrupy i rodzaje odpadów
ZuŜyte opony
Odpady betonu oraz gruz betonowy z rozbiórek i remontów
Gruz ceglany
Odpady innych materiałów ceramicznych i elementów wyposaŜenia
Waga [Mg]
Zmieszane odpady z betonu, gruzu ceglanego, odpadowych materiałów
ceramicznych i elementów wyposaŜenia inne niŜ wymienione w 17 01 06
Usunięte tynki, tapety, okleiny itp.
Inne nie wymienione odpady
Papier i tektura
Szkło
OdzieŜ
Tekstylia
Urządzenia zawierające freony
Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i Ŝywice zawierające
substancje niebezpieczne
Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i Ŝywice inne niŜ
wymienione w 20 01 27
Baterie i akumulatory łącznie z bateriami i akumulatorami wymienionymi
w 16 06 01, 16 06 02 lub 16 06 03 oraz nie sortowane baterie i
akumulatory zawierające te baterie
Baterie i akumulatory inne niŜ wymienione w 20 01 33
ZuŜyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niŜ wymienione w 20
01 21 i 20 01 23 zawierające niebezpieczne składniki
ZuŜyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niŜ wymienione w 20
01 21, 20 01 23 i 20 01 35
Tworzywa sztuczne
Metale
Odpady ulegające biodegradacji
Odpady wielkogabarytowe
[verte] na odwrocie opis dostawy (przyjęcia)
1 [kg] = 0,001 [Mg]
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych; ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)
Opis dostawy (przyjęcia) odpadów do PSZOK:
[NaleŜy opisać np. źródło odpadów, stan odpadów, ilość szt., objętość, sposób określenia wagi itp.]