nazwisko ucznia - Gimnazjum im. ks. Wacława Rabczyńskiego w

WNIOSEK O PRZYJĘCIE
do Gimnazjum im. ks. Wacława Rabczyńskiego w Wasilkowie – rok szkolny 2012/2013
16 -010 Wasilków, ul. Mickiewicza 2, tel. 85 71 85 263, tel/ fax. 85 71 85 291, tel. kom. 605 850 839
e-mail: [email protected]
Nazwisko ucznia:
pierwsze Imię
Nr PESEL dziecka
Obywatelstwo
Data urodzenia – dzień, miesiąc, rok
drugie Imię
Miejsce urodzenia - miejscowość
województwo
1 9
dd
mm
rrrr
Adres zamieszkania:
kod pocztowy
miejscowość
ulica
numer domu
nr lokalu
Adres zameldowania stałego:
kod pocztowy
miejscowość
ulica
numer domu
nr lokalu
Nr telefonu komórkowego ucznia
Adres e-mail ucznia
Szkoła Podstawowa do której uczeń uczęszcza: ......................................................................................................................................
Gimnazjum rejonowym dla ucznia jest: (nazwa, adres) .............................................................................................................................
INFORMACJE O RODZICACH/ OPIEKUNACH
MATKA (prawna opiekunka)
OJCIEC (prawny opiekun)
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Miejsce pracy (nazwa zakładu pracy, adres, telefon do pracy)
Miejsce pracy (nazwa zakładu pracy, adres, telefon do pracy)
Zawód
Zawód
Numer telefonu komórkowego
Numer telefonu komórkowego
Numer telefonu domowego
Numer telefonu domowego
Adres e -mailowy
Adres e -mailowy
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU (wypełnia rodzic)
A. Orzeczenie o niepełnosprawności, kształceniu specjalnym nr……………………………………… z dnia ………….….
(dołączyć kserokopię orzeczeni, a jeżeli dziecko posiada)
B. Opinia PPP w sprawie dysleksji, dysgrafii, dysortografii, itp.(zakreślić właściwe)
NIE
TAK
(dołączyć kserokopię)
C. Inne dysfunkcje, choroby, o których powinna wiedzieć szkoła - ………………………………………….……………..........…….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
D. Deklaruję naukę dziecka w KLASIE INTEGRACYJNEJ (właściwe zakreślić)
TAK
NIE
Klasa integracyjna liczy do 20 uczniów, w tym 3 z orzeczeniem o kształceniu specjalnym. W klasie uczy na lekcji 2 nauczycieli.
E. Uwagi, sugestie, życzenia rodziców (proszę wpisać): …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DEKLARACJA W SPRAWIE NAUKI DRUGIEGO JĘZYKA OBCEGO
Oprócz języka angielskiego, chcę uczyć się drugiego języka obcego: (proszę o wpisanie wybranego języka)*
NIEMIECKI
ROSYJSKI
FRANCUSKI
……………………………………………………….
(proszę o wpisanie wybranego języka)*
* W przypadku zadeklarowania nauki języka poniżej 15 osób,
……………………………………………………………………………………………..
Podpis rodzica/ opiekuna potwierdzający wybór
uczeń może być przeniesiony do innej grupy językowej.
DEKLARACJA W SPRAWIE FAKULTATYWNYCH ZAJĘĆ WYCHOWANIA FIZYCZNEGO
TYP ZAJĘĆ
SPORTOWOTRENINGOWE
2 lub 3x 2 godz.
tygodniowo
REKREACYJNE
1x2 godz.
tygodniowo
ZDROWOTNE
2x 1 godz. tyg.
TANECZNE
2x1 godz. tyg.
RODZAJ ZAJĘĆ FAKULTATYWNYCH -obowiązkowe do wyboru
I WYBÓR*
II WYBÓR*
PIŁKA RĘCZNA chłopców
KOSZYKÓWKA dziewcząt lub chłopców
PIŁKA NOŻNA chłopców
LEKKA ATLETYKA dziewcząt i chłopców
MAŻORETKI dziewczęta
GRY ZESPOŁOWE (piłka ręczna, piłka nożna, koszykówka)
GRY REKREACYJNE (siatkówka, badminton, unihokej, tenis)
Zajęcia gimnastyczno- siłowe
SAMOOBRONA i sporty walki
GIMNASTYKA KOREKCYJNA
GIMNASTYKA I PILATES
AEROBIK
GIMNASTYKA I RYTMIKA z muzyką
TANIEC NOWOCZESNY
………………………………………………..
Podpis ucznia
Zajęcia 4 godzin obowiązkowego
wychowania fizycznego
w Gimnazjum są prowadzone w
systemie 2 lekcji z klasą i 2 lekcji
zajęć fakultatywnych (wyboru)
w grupach międzyklasowych.
I WYBÓR.
*Proszę o wybranie jednego
rodzaju zajęć i zaznaczenie X
dyscypliny pierwszego wyboru
II WYBÓR
*Proszę o zaznaczenie X
dyscypliny rezerwowej, którą
chciałbyś uprawiać, jeżeli nie
będzie miejsc w grupie dyscypliny
pierwszego wyboru
……………………………………………………………..
Podpis potwierdzający rodzica/ opiekuna
Informacja o ocenach półrocznych w klasie VI szkoły podstawowej - wypełnia rodzic
Zachowanie
Język
polski
Język
angiel-ski
Matematyka
Przyroda
Historia
Technika
Informatyka
Plastyka
Muzyka
Wychowanie
fizyczne
Religia
Zainteresowania i uzdolnienia ucznia: ……………………...……………………..............................……………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..............................……………..
Szczególne osiągnięcia: ………………………….……………………………………………………………………………….………………….............................…….……
……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………..………………….............................………….
W tej samej klasie chcę być z ............................................................................................* (możesz wpisać imię i nazwisko jednej osoby)
W tej samej klasie nie chcę być z: ……………………………………………………………………………...........
OŚWIADCZENIE WOLI
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 97 z 1997 r., art. 24, 32, 35) informujemy Państwa, że administrator danych osobowych
w Gimnazjum zbiera i przetwarza dane osobowe Państwa i Waszego dziecka w zakresie dydaktyczno- wychowawczo- opiekuńczej działalności szkoły.
Dołożymy wszelkich starań, aby dane były przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.
Zapoznałam /-em się z powyższą informacją i oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, a
także moich w zakresie działalności dydaktycznej, wychowawczej i opiekuńczej szkoły.
Oświadczam, że podane informacje są prawdziwe.
……………………………………………………….
Podpis rodzica lub prawnego opiekuna
Wypełniony wniosek należy złożyć w dniach od 21 marca do 20 kwietnia 2012 w Sekretariacie Uczniowskim gimnazjum w godz. 7.30 – 16.30.
Świadectwo ukończenia Szkoły Podstawowej, zaświadczenie z OKE ze sprawdzianu oraz zdjęcie do legitymacji szkolnej należy dost arczyć do dnia
4 lipca 2012 r. do godz.15.00.