Częstochowa, dn.
Transkrypt
Częstochowa, dn.
....................................... Częstochowa, dn. .................. ( Imię i nazwisko) ........................................ (Adres zamieszkania) ........................................ Przyznane dofinansowanie proszę przekazać na konto osobiste nr.................................................................................................... ........................................... (Czytelny podpis) -----------------------------------------------------------------------------------