pełna wersja w pdf

Alergia
216-222 Astma Immunologia, 2002, 7(4), 216-222
216 Astma Immunologia, 2002, 7(4),Alergia
SkutecznoϾ immunoterapii swoistej u chorych
z alergi¹ na jad owadów b³onkoskrzyd³ych – ocena na
podstawie metod in vivo i in vitro
The eficacy of venom immunotherapy in patients with Hymenoptera
venom allergy - the evaluation based on in vivo and vitro methods
WIES£AW SZYMAÑSKI, IRENA Z£OTNIK, IWONA K UCHAREWICZ, ANNA BODZENTA-£UKASZYK
Klinika Alergologii i Chorób Wewnêtrznych AM w Bia³ymstoku, ul. M. Sk³odowskiej-Curie 24a, 15-276 Bia³ystok
Wprowadzenie. Immunoterapia swoista szczepionkami sporz¹dzonymi z jadu owadów ¿¹dl¹cych (immunoterapia jadami owadów)
jest stosowan¹ z wyboru, najbardziej skuteczn¹ form¹ leczenia
przyczynowego u chorych z alergi¹ na jad b³onkówek.
Cel pracy. Ocena efektywnoœci immunoterapii swoistej u chorych
uczulonych na jad pszczo³y i osy w zale¿noœci od zastosowanej
szczepionki.
Materia³ i metody. Chorzy odczulani byli trzema rodzajami
szczepionek alergenowych: Pharmalgen-Alk (53 osoby), Alutard SQAlk (16 osób) lub ALBAY-Dome-Hollister-Stier (12 pacjentów).
Efektywnoœæ kliniczn¹ immunoterapii oceniano na podstawie
reaktywnoœci skórnej oraz wyniku testu prowokacyjnego z u¿yciem
¿ywej b³onkówki. Oceniano równie¿ zachowanie siê poziomu
swoistych IgE, IgG4, stê¿enie sulfidoleukotrienów (sLTC4) oraz iloœæ
histaminy uwalnianej z bazofilów krwi obwodowej.
Wyniki. U istotnego odsetka chorych obserwowano zmniejszenie
odczynowoœci skórnej, zaœ u wiêkszoœci osób – ujemny wynik testu
prowokacyjnego po odczulaniu. W ka¿dej obserwowanej grupie
chorych stwierdzono obni¿enie poziomu swoistych IgE, wzrost
swoistych IgG4 oraz zmniejszenie iloœci uwolnionej histaminy
z bazofilów krwi obwodowej. Porównanie zastosowanych szczepionek
wykaza³o najwiêksz¹ skutecznoœæ preparatu Pharmalgen – ALK.
Wnioski. Do rozpoznania skutecznie przeprowadzonej immunoterapii
upowa¿niaj¹ istotne zmniejszenie lub negatywizacja reaktywnoœci
skórnej oraz ujemny wynik testu prowokacyjnego.
Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), 216-222
Background. Venom immunotherapy (VIT) is recommended as
a method of choice for the treatment of Hymenoptera venom allergy.
Aim of study. The aim of the study was to evaluate the efficiency of
VIT in patients with the allergy to honey bee or wasp venom treated
with three different vaccines: Pharmalgen-Alk (53 patients), Alutard
SQ-Alk (16 patients) or ALBAY-Dome-Hollister-Stier (12 patients).
Material and methods. The clinical efficacy of VIT was proved by
skin reactivity and challenge test using lively Hymenoptera. The level
of specific IgE (sIgE), sIgG4, sulfidoleukotrienes (sLTC4) and the release
of histamine from basophils were measured.
Results. The reduced skin reactivity and the negative challenge test
allowed stating of the effectively conducted VIT. The efficient VIT
was related to the decrease in sIgE and the increase in sIgG4 level, and
the decrease of released histamine. Pharmalgen was the most effective
vaccine.
Conclusions. Assessment of effective immunotherapy may be based
on decreased skin reactivity and negative challenge test.
Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), 216-222
Key words: Hymenoptera venom allergy, venom immunotherapy,
challenge test
S³owa kluczowe: alergia na jad b³onkówek, immunoterapia swoista,
test prowokacyjny
Immunoterapia swoista szczepionkami sporz¹dzonymi z jadu owadów ¿¹dl¹cych (immunoterapia jadami owadów) jest najbardziej skuteczn¹ i stosowan¹ z wyboru
form¹ leczenia przyczynowego u chorych reaguj¹cych
odczynami systemowymi na u¿¹dlenia b³onkówek [1,2].
W praktyce klinicznej, pomimo przestrzegania ustalonych
zasad kwalifikacji i starannego doboru chorych, obserwujemy nierzadko z³¹ tolerancjê szczepionki, uniemo¿liwiaj¹c¹ dokoñczenie immunoterapii jadami owadów lub
nieefektywnoœæ immunoterapii, objawiaj¹c¹ siê nietolerancj¹ ponownego u¿¹dlenia w warunkach naturalnych
lub w teœcie u¿¹dlenia prowokacyjnego [3]. Niepowodzenia te, szacowane wed³ug ró¿nych autorów od 5% do 20%,
zale¿nie od rodzaju owada sprawcy [3,4], próbuje siê t³umaczyæ nie do koñca poznanym patomechanizmem tej alergii
oraz niejasnymi mechanizmami dzia³ania samej immunoterapii. Istotnym problemem praktycznym, maj¹cym równie¿
wp³yw na efektywnoœæ immunoterapii jadami owadów, jest
Szymañski W. i wsp. Skutecznoœæ immunoterapii swoistej u chorych z alergi¹ na jad owadów b³onkoskrzyd³ych ...
umiejêtnoœæ rozpoznawania odczynów pseudoalergicznych, wystêpuj¹cych u chorych kwalifikowanych do leczenia odczulaj¹cego. Dostêpne obecnie metody diagnostyczne nie s¹ w stanie do koñca zró¿nicowaæ odczynu
IgE- zale¿nego od reakcji anafilaktoidalnej [5,6].
Autorzy, w zale¿noœci od u¿ytej szczepionki, na podstawie badañ in vivo i in vitro postanowili przeanalizowaæ retrospektywnie skutecznoœæ immunoterapii swoistej
u chorych z alergi¹ na jad owadów b³onkoskrzyd³ych.
217
ciwwstrz¹sowego w obecnoœci lekarza anestezjologa
i pielêgniarki przeszkolonej w umiejêtnoœci korzystania
z zestawu resuscytacyjnego, który by³ gotowy do u¿ycia
natychmiast w wypadku zaistnienia odczynu systemowego. Warunkiem przeprowadzenia testu by³a pisemna zgoda chorego, uprzednio poinformowanego o celowoœci badania i ewentualnych zagro¿eniach. Przed wykonaniem
u¿¹dlenia prowokacyjnego dokonywano wstêpnej oceny
efektywnoœci immunoterapii jadami owadów na podstawie tolerancji kolejnych dawek szczepionki, równowa¿nej zawartoœci dwóch worków jadowych pszczo³y (100 µg)
PACJENCI I METODY
oraz analizy monitorowanych parametrów alergologiczPacjenci
nych i immunologicznych.
Obserwacj¹ objêto 81 chorych, obojga p³ci, w wieku
W dniu prowokacji chory by³ badany podmiotowo
17-66 lat (tab. I) z udokumentowan¹ alergi¹ na jad osy i przedmiotowo celem oceny stanu ogólnego i stanu aleri/lub pszczo³y poddanych immunoterapii swoistej (VIT), gologicznego. Wszyscy chorzy mieli wykonane badanie
przez okres 3-5 lat, szczepionkami swoistymi: Pharmal- rtg klatki piersiowej, ekg, spirometriê, z pomiarem nasilogen - ALK (53 chorych), Alutard SQ - ALK (16 pacjen- nego szczytowego przep³ywu powietrza wydychanego
tów) i ALBAY - Dome-Hollister-Stier (12 chorych). (PEFR) oraz okreœlone parametry ostrej fazy.
Kwalifikacjê do immunoterapii jadami owadów przeproDwie godziny przed ¿¹dleniem chorzy nie przyjmowadzano zgodnie z obowi¹zuj¹cym konsensusem [1,4], wali posi³ków i p³ynów, nie palili papierosów. ¯¹dlenie wyoceniaj¹c stan podmiotowy i przedmiotowy chorych.
konywano w pozycji le¿¹cej z ci¹g³ym monitorowaniem
zapisu ekg. Dostêp do ¿y³y zapewnia³ ci¹g³y wlew soli
Tabela I. Charakterystyka badanej grupy oraz wyniki testu fizjologicznej. ¯ywe b³onkówki pozyskiwano z pasieki
prowokacyjnego
i siedlisk osy europejskiej. W³aœciwej identyfikacji owadów dokonywano przy udziale entomologa. Do chwili przePharmalgen
Alutard SQ
ALBAY
prowadzenia testu osy oczekiwa³y umieszczone w temperaturze 8°C, natomiast klatki z pszczo³ami w zaciemn=81
53
16
12
P³eæ
K=26 M=27 K=9 M=7 K=8 M=4
nionym pomieszczeniu w temperaturze pokojowej.
Wiek
24÷66 (41.3) 17÷52 (37.8) 22÷57 (43.6)
Na skórê przedramienia sadzano owada zmuszaj¹c
Jad pszczo³y
i1=24 i3=29 i1=7 i3=9 i1=6 i3=6
go do ¿¹dlenia. Aby zapewniæ ca³kowite opró¿nienie worka
– i1; osy – i3
jadowego, ¿¹d³o pszczo³y pozostawa³o w ranie przez okres
Wynik testu
test ujemny
test ujemny
test ujemny
5 minut, osê natomiast zmuszano do ¿¹dlenia, co najmniej
prowakcyjnego
=49 (92,4%) =10 (62,5%)
=10 (83,3%)
trzykrotnego, sprawdzaj¹c obecnoœæ charakterystyczneodczyn I-II
odczyn I-II
odczyn I-II
go odczynu na wprowadzony jad.
=3 (5,66%)
=4 (25%)
=2 (16,6%)
Po u¿¹dleniu chory pozostawa³ pod œcis³ym nadzoodczyn III-IV odczyn III-IV odczyn III-IV
rem
przez okres dwóch godzin. Dokonywano w tym cza=1 (1,8%)
=2 (12,5%)
=0
sie oceny odczynu miejscowego, monitorowano têtno, ciœnienie têtnicze krwi, PEFR. Po up³ywie 2 godzin od³¹czano monitor, chory pozostawa³ jednak w klinice do dnia
Immunoterapia
nastêpnego celem umo¿liwienia kompletnej obserwacji.
Kurs inicjuj¹cy immunoterapii swoistej metod¹ „rush”
rozpoczynano w warunkach szpitalnych, podaj¹c podskór- Testy skórne
nie wzrastaj¹ce dawki szczepionki. Dawkê podtrzymuTesty skórne punktowe „prick” z alergenami jadu osy
j¹c¹, tj. 100 µg osi¹gano zazwyczaj po 3-5 dniach. Pierwi pszczo³y (stê¿enie alergenu 10-1 g/l) wykonywane by³y
sz¹ dawkê podtrzymuj¹c¹ chorzy otrzymywali po 2 tygoprzed rozpoczêciem immunoterapii, w trakcie immunotedniach, a nastêpnie VIT kontynuowano w odstêpach 4-6
rapii jadami owadów (œledzenie reaktywnoœci skórnej)
tygodni. Po ka¿dej iniekcji przeprowadzano analizê stanu
oraz przed wykonaniem testu prowokacyjnego. Na skórê
podmiotowego i przedmiotowego celem oceny tolerancji
przedramienia nanoszono roztwór odpowiedniego alergeszczepionki.
nu, nastêpnie poprzez utworzon¹ kroplê, lancetem do testów „prick” podwa¿ano naskórek. Wielkoœæ powsta³eTest prowokacyjny
go odczynu w postaci b¹bla i rumienia odczytano po up³yTest prowokacyjny z u¿yciem ¿ywej b³onkówki prze- wie 15 min. Kontrolê pozytywn¹ stanowi³a histamina,
prowadzano w warunkach pe³nego zabezpieczenia prze- negatywn¹ rozpuszczalnik alergenów.
218
Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), 216-222
Testy œródskórne z alergenami jadu osy i pszczo³y (stê¿enie alergenu 10-3g/l) wykonywano w czasie postêpowania diagnostycznego i kwalifikacji do immunoterapii
jadami owadów. Roztwory alergenów podawano œródskórnie, a wielkoœæ powsta³ego odczynu w postaci b¹bla
i rumienia odczytywano po up³ywie 30 min.
Test miareczkowania koñcowego EPT ≥ 3 (end point titration test ≥ 3 mm)
U chorych z udokumentowan¹ IgE-zale¿n¹ alergi¹ na
jad b³onkówek i pozytywnym testem skórnym wykonywano test EPT ≥3, podaj¹c œródskórnie malej¹ce stê¿enia roztworów alergenów rozcieñczonych od 10-3g/l do
10-6g/l. Postêpowanie to umo¿liwia³o okreœlenie stê¿enia
szczepionki, od którego nale¿a³o rozpocz¹æ immunoterapiê. Procedurê powy¿sz¹ powtarzano przed wykonaniem
testu prowokacyjnego, a porównanie obu wyników
pozwala³o oceniæ wp³yw immunoterapii jadami owadów
na reaktywnoœæ skórn¹.
Swoiste IgE (sIgE)
Swoiste alergenowo IgE (sIgE i1 – alergen jadu pszczo³y, sIgE i3 – alergen jadu osy), oznaczano w surowicy
krwi za pomoc¹ zestawów Fluoro FAST Plus Biowittaker przed rozpoczêciem immunoterapii i po jej zakoñczeniu przed testem prowokacyjnym.
Swoiste IgG4 (sIgG4 )
Przeciwcia³a alergenowo swoiste klasy IgG4 (sIgG4
i1 – alergen jadu pszczo³y, sIgG4 i3 – alergen jadu osy),
oznaczano w surowicy krwi u¿ywaj¹c zestawów IgG4
Fluoro FAST Biowittaker. Oznaczenia wykonywano przed
rozpoczêciem immunoterapii i po jej zakoñczeniu przed
testem prowokacyjnym.
Sulfidoleukotrieny
Sulfidoleukotrien LTC4 (sLTC 4) i jego metabolity
(sLTD4 , sLTE4 ) preformowane i syntetyzowane de novo
przez leukocyty krwi obwodowej oceniano zestawem
CAST Elisa Bühlmann Laboratories AG wed³ug zaleceñ
opisanych wczeœniej [7] w dniu testu prowokacyjnego.
Wyniki porównywano z wartoœciami okreœlaj¹cymi zakres
normy.
Test uwalniania histaminy (HR)
Bazofile izolowane by³y z krwi obwodowej poprzez
sedymentacjê z u¿yciem Ficoll- Hypaque wed³ug metody
Dey’a [8] w modyfikacji Scova i Norna [9]. Iloœæ uwalnianej histaminy okreœlano spektrofotometrycznie wed³ug
metody Shore [10].
Statystyka
Wyniki przedstawiono jako œredni¹ ± odchylenie standardowe (SD). Skutecznoœæ zastosowanych szczepionek
porównywano testem Q Cochrana. Stê¿enie swoistych
IgE, sIgG4, sulfidoleukotrienów oraz iloœæ histaminy uwalnianej z bazofilów krwi obwodowej porównywano testem
t-Studenta. Wartoœci p < 0,05 przyjêto za istotne statystycznie.
WYNIKI
Ujemny wynik testu prowokacyjnego, potwierdzaj¹cy efektywnoœæ immunoterapii jadami owadów, uzyskano u wiêkszoœci odczulanych chorych (85,1%). U 9 chorych wyst¹pi³y objawy systemowe I-II stopnia w skali
Muellera pod postaci¹ œwi¹du i zaczerwienienia spojówek, kataru i blokady nosa, uczucia œwi¹du skóry, zaczerwienienia i pokrzywki. W 3 przypadkach stwierdzono powa¿ne objawy III i IV stopnia w postaci dusznoœci ze
œwiszcz¹cym oddechem, uczuciem d³awienia, w tym u 2
chorych typowy wstrz¹s anafilaktyczny z koniecznoœci¹
podania epinefryny.
Ujemny test prowokacyjny wykazano najczêœciej
u chorych odczulanych Pharmalgenem (tab. I). Odczyn
I-II stopnia wystêpowa³ czêœciej u chorych odczulanych
Alutardem i preparatem ALBAY, natomiast odczyn IIIIV odnotowano czêœciej w przypadku Alutardu ni¿ Pharmalgenu. Tak wiêc istotnie skuteczniejsz¹ okaza³a siê
szczepionka Pharmalgen, zw³aszcza w porównaniu z preparatem Alutard SQ (p<0,01).
Oceniaj¹c reaktywnoœæ skórn¹ metod¹ EPT ≥3 u chorych otrzymuj¹cych ró¿ne formy szczepionki jadu b³onkówek stwierdzono, ¿e chorzy otrzymuj¹cy szczepionkê
Pharmalgen nie odpowiedzieli w 4 przypadkach na ponowne wprowadzenie alergenu w tym teœcie, natomiast
u 5 chorych reaktywnoœæ skóry w dniu testu prowokacyjnego by³a o 3 rzêdy rozcieñczeñ ni¿sza. Na uwagê zas³uguje fakt wzrostu reaktywnoœci skórnej u 2 chorych otrzymuj¹cych przez 3 lata preparat Alutard SQ (tab. II).
U chorych z ujemnym testem prowokacyjnym reaktywnoœæ skórna oceniana metod¹ miareczkowania koñcowego EPT ≥3 wykaza³a w czterech przypadkach
Tabela II. Ocena odczynowoœci skórnej po immunoterapii (EPT)
Wynik testu EPT ≥ 3
Pharmalgen Alutard SQ ALBAY
Negatywizacja testów
skórnych
4 (7,5%)
0
0
Zmniejszenie o 3 rzêdy
rozcieñczeñ
5 (9,4%)
0
0
Zmniejszenie o 2 rzêdy
rozcieñczeñ
Zmniejszenie o 1 rz¹d
rozcieñczeñ
10 (18,8%)
2 (12,5%) 2 (16,6%)
14 (26,4%)
6 (37,5%) 2 (16,6%)
Odczyn skóry
niezmieniony
20 (37,7%)
6 (37,5%) 8 (66,6%)
Wzrost reaktywnoœci
skóry
0
2 (12,5%)
0
Szymañski W. i wsp. Skutecznoœæ immunoterapii swoistej u chorych z alergi¹ na jad owadów b³onkoskrzyd³ych ...
10-1 g/l
10-2 g/l
10-3 g/l
i1=1
i1=2
i1=1
i1=2
i1=2
i1=1
i1=2
i1=1
i1=5
i1=1
10-4 g/l
10-5 g/l
10-2 g/l
10-3 g/l
10-4 g/l
10-5 g/l
i1=2
i3=8
10-5 g/l
25
i3=1
i3=8
i3=5
i3=4
i3=3
i3=3
i3=4
10-1 g/l
10-2 g/l
10-3 g/l
i3=2
10-4 g/l
10-5 g/l
Ryc. 1b. Reaktywnoœæ skórna oceniana metod¹ EPT ≥3 u chorych uczulonych na jad osy z ujemnym testem prowokacyjnym
Przed VIT
po 3-5 latach VIT
10-1 g/l i1=1
10-2 g/l i1=4
10-3 g/l i1=2
10-4 g/l
i1=1
10-1 g/l
i3=4
10-2 g/l
10-3 g/l
10-4 g/l
Ryc. 2. Reaktywnoœæ skórna oceniana metod¹ EPT ≥3 u 12 chorych z dodatnim wynikiem testu prowokacyjnego
i1
i3
Pharmalgen
i1
i3
Alutard SQ
i1
ALBAY
i3
Ryc. 3. IgE swoiste wobec alergenów jadu pszczo³y (i1) i jadu
osy (i3) przed rozpoczêciem VIT i w dniu testu prowokacyjnego
(** p < 0,01)
30
odczyn skóry (-)
**
10
10-4 g/l
po 3-5 latach VIT
**
15
0
Ryc. 1a. Reaktywnoœæ skórna oceniana metod¹ EPT ≥3 u chorych uczulonych na jad pszczo³y z ujemnym testem prowokacyjnym
10-1 g/l
20
odczyn skóry (-)
10-3 g/l
Przed VIT
w dniu testu prowakacyjnego
5
10-1 g/l
przed VIT
25
po 3-5 latach VIT
10-2 g/l
i1=1
30
przed VIT
w dniu ¿¹dlenia
***
***
20
µg/ml
Przed VIT
Porównuj¹c stê¿enie swoistych IgE przed rozpoczêciem immunoterapii i w dniu testu prowokacyjnego stwierdzono obni¿enie tej klasy immunoglobulin w trzech badanych grupach, jakkolwiek istotnoœæ statystyczn¹ wykazano jedynie u chorych otrzymuj¹cych preparat Pharmalgen (p<0,01) (ryc.3). Odnotowano ponadto istotny wzrost
poziomu swoistych IgG4 w ka¿dej badanej grupie (p<0,01),
co œwiadczy o immunogennoœci stosowanych szczepionek alergenowych (ryc. 4).
IU/m
(5,8%) brak reakcji na alergen jadu, w tym 3 chorych
przeby³o kurs immunoterapii szczepionk¹ z jadu osy (ryc.
1a i ryc. 1b). Zmniejszenie reaktywnoœci skórnej stwierdzono u 41 odczulanych chorych (59,4%), z czego 26 przypadków stanowili chorzy uczuleni na jad osy i 15 na jad
pszczo³y. W 23 przypadkach (33,3%) nie stwierdzono
zmian reaktywnoœci skórnej po 3-5 latach immunoterapii
jadami owadów. W badanej grupie tylko u 1 chorego uczulonego na jad pszczo³y, odczulanego preparatem Alutard
SQ - i1, wykazano wzrost EPT ≥3 o 1 rz¹d rozcieñczeñ
(ryc. 1a).
U ¿adnego chorego z dodatnim wynikiem testu prowokacyjnego nie wykazano negatywizacji odczynów skórnych w teœcie miareczkowania koñcowego EPT ≥3, natomiast u 10 chorych (83,3%), odpowiedŸ skórna na wprowadzony ponownie alergen b³onkówek nie uleg³a zmianie
(ryc. 2).
219
***
15
10
5
0
Pharmalgen
Alutard SQ
ALBAY
Ryc. 4. IgG4 swoiste wobec alergenów jadu pszczo³y (i1) i jadu
osy (i3) przed rozpoczêciem VIT i w dniu testu prowokacyjnego
(*** p < 0,001)
Nie wykazano istotnego obni¿enia stê¿eñ sLTC4 i jego
metabolitów, porównuj¹c sLTC 4 po zakoñczeniu immunoterapii jadami owadów z wartoœciami okreœlaj¹cymi
zakres normy (ryc. 5). Na uwagê zas³uguje fakt odnotowania wysokich wartoœci sLTC4 u 2 chorych, u których
obserwowano wzrost reaktywnoœci skórnej na alergen
jadu pszczo³y (i1) w czasie immunoterapii jadami owadów.
Oceniaj¹c iloœæ uwolnionej histaminy wykazano najwiêksze zmniejszenie jej uwalniania u chorych odczulanych szczepionk¹ Pharmalgen (p<0,01), ale zarówno Alutard SQ, jak te¿ ALBAY powodowa³y tak¿e spadek iloœci uwolnionej histaminy p<0,05 (ryc. 6).
Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), 216-222
220
1200
sLTC4 pg/ml
1000
wydzielanie podstawowe
i1
i3
zakres normy i3=760±50 pg/ml
zakres normy i1=590±90 pg/ml
800
600
400
200
0
Pharmalgen
Alutard SQ
ALBAY
Ryc. 5. Stê¿enie sLTC4 w dniu testu prowokacyjnego
60
i1 przed VIT
i3 przed VIT
i1 po VIT
i3 po VIT
50
% HR
40
30
**
**
20
*
*
*
*
10
0
Pharmalgen
Alutard SQ
ALBAY
Ryc. 6. Test uwalniania histaminy z bazofilów krwi obwodowej
w czasie VIT (* p < 0,05; ** p < 0,01)
DYSKUSJA
Ostatnie dwie dekady cechuje znacz¹cy postêp w diagnostyce, a tak¿e w okreœleniu miejsca swoistej immunoterapii (immunoterapii jadami owadów) w leczeniu nadwra¿liwoœci na jad owadów ¿¹dl¹cych [1]. Pomimo to,
istotnym i ci¹gle otwartym problemem pozostaje ocena
efektywnoœci leczenia odczulaj¹cego [11]. W³aœciwa
kwalifikacja chorych i 3-5 letni okres kontynuacji immunoterapii, nie zawsze gwarantuj¹ powodzenie terapeutyczne tej groŸnej alergozy [2,3,4]. Najbardziej zbli¿onym do
doskona³oœci miernikiem skutecznoœci immunoterapii jadami owadów jest test prowokacyjny z u¿yciem ¿ywej
b³onkówki (IHC = in-hospital sting challenge), okreœlany przez zwolenników tej metody jako „gold standard”
[11,12,13,14].
Blaauw i wsp. [11] wykazali, ¿e ujemny wynik IHC
nie daje absolutnej pewnoœci czy pacjent zareaguje lub
nie podczas kolejnych u¿¹dleñ. Pomimo ujemnego wyniku testu prowokacyjnego, w przypadku 14,6% uczulonych
na jad pszczo³y i 10,2% uczulonych na jad osy, wyst¹pi³a
reakcja systemowa w czasie u¿¹dlenia w warunkach naturalnych. Z drugiej jednak strony, jak wynika z badañ
autorów, a¿ 74% pacjentów nieuczulonych na jad osy
i 48% nieuczulonych na jad pszczo³y by³o niepotrzebnie
odczulanych [11]. Wiêkszoœæ autorów, w tym równie¿ nasz
oœrodek, nie zaleca stosowania testu ¿¹dlenia w kwalifi-
kacji do immunoterapii jadami owadów [2,15,16]. Takie
u¿¹dlenie mo¿e byæ Ÿród³em dodatkowej immunizacji, za
czym przemawiaj¹ badania Frankena wykazuj¹ce, ¿e u
21% chorych podejrzanych o nadwra¿liwoœæ na jad osy i
toleruj¹cych pierwsze u¿¹dlenie prowokacyjne, wyst¹pi³a reakcja uk³adowa po kolejnym teœcie IHC [15]. Reisman w badaniu nad naturalnym przebiegiem alergii na
jad owadów rzêdu Hymenoptera wykaza³, ¿e u ok. 30%
chorych objawy obserwowane po naturalnym u¿¹dleniu
nie by³y powtarzalne w czasie kolejnych u¿¹dleñ kontrolowanych [17,24]. Wy¿szoœæ u¿¹dlenia kontrolowanego
nad naturalnym (polowym) polega na mo¿liwoœci unikniêcia b³êdów, które wynikaj¹ z subiektywnej oceny objawów przez chorego, niew³aœciwej czêsto identyfikacji
owada sprawcy, niekompletnego opró¿nienia worka jadowego w wypadku nie pozostawienia ¿¹d³a.
Przeciwnicy stosowania testu prowokacyjnego podnosz¹ równie¿ aspekt etyczny tej metody diagnostycznej,
która mo¿e spowodowaæ ujawnienie objawów ogólnych
i wskazuj¹ na koniecznoœæ jej starannego uzasadnienia
[15]. Autorzy pracy ka¿dorazowo bardzo dok³adnie rozwa¿aj¹, czy ewentualne informacje uzyskane z przeprowadzenia testu IHC, uzasadniaj¹ ryzyko, jakie chory poniesie podczas przeprowadzania prowokacji. Na podstawie danych z piœmiennictwa i wieloletnich doœwiadczeñ
w³asnych, jesteœmy w stanie, z du¿ym prawdopodobieñstwem, okreœliæ stopieñ uzyskanej protekcji przed nastêpstwami kolejnego u¿¹dlenia [2,5]. ¯aden jednak z dotychczas okreœlanych wskaŸników biochemicznych i immunologicznych, jak te¿ proponowanych najnowszych metod westernblotu, monitorowania limfokin Th1 i Th2 zale¿nych, u¿ycia techniki cytometrii przep³ywowej, nie jest
w stanie pos³u¿yæ jako przekonywuj¹cy argument, mog¹cy w istotny sposób poprawiæ jakoœæ ¿ycia chorych z alergi¹ na jad owadów [5,18,19,20,21]. Taki argument natomiast daje, zarówno choremu, jak te¿ i lekarzowi, wynik
ujemny testu prowokacyjnego [22,23,24].
Wprawdzie wykazaliœmy znamienny wp³yw immunoterapii jadami owadów na poziom sIgE i sIgG4 oraz iloœæ
uwalnianej histaminy w teœcie HR, to przydatnoœæ ka¿dego z tych parametrów u poszczególnych chorych w ocenie efektywnoœci immunoterapii jest niewystarczaj¹ca.
Ocena natomiast wyników wra¿liwoœci skórnej testem
EPT in vivo wskazuje na istotn¹ zale¿noœæ pomiêdzy
ujemnym testem prowokacyjnym a zmniejszeniem reaktywnoœci skórnej uzyskanej w trakcie skutecznej immunoterapii jadami owadów.
Na dynamikê zmian reaktywnoœci skórnej i rolê testów skórnych w czasie immunoterapii jadami owadów
zwracali uwagê Lerch i Müller [22]. Autorzy ci uznali
spoœród wielu parametrów diagnostycznych tylko negatywny test œródskórny z iloœci¹ alergenu 10-3 g/L za wiarygodnie œwiadcz¹cy o uzyskanej tolerancji [18]. Obserwacje te œwiadcz¹ o du¿ej przydatnoœci tej metody w prognozowaniu efektywnoœci VIT. W naszej ocenie test
Szymañski W. i wsp. Skutecznoœæ immunoterapii swoistej u chorych z alergi¹ na jad owadów b³onkoskrzyd³ych ...
EPT ≥3 spoœród dostêpnych metod in vivo i in vitro najbardziej koreluje z wynikiem testu prowokacyjnego.
Blaauw P.J. i wsp. ocenili, ¿e ujemny wynik testu prowokacyjnego w ponad 95% gwarantuje pewnoœæ protekcji
przed nastêpstwami kolejnego u¿¹dlenia [11,13]. Zatem
spe³nia on warunki poszukiwanego, obiektywnego wskaŸnika oceny skutecznoœci przeprowadzonej immunoterapii
jadami owadów [2,24].
Test prowokacyjny mo¿e tak¿e byæ doskona³ym narzêdziem poznawczym mechanizmów immunoterapii, jak
te¿ patofizjologii alergii na jad owadów [5,11,12,13,24].
Wczeœniejsze nasze obserwacje wykaza³y przydatnoœæ
testu prowokacyjnego, w po³¹czeniu z monitorowaniem
sLTC4 w ró¿nicowaniu reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych po u¿¹dleniu [5].
Test prowokacyjny zalecany jest u chorych po przebytym kursie immunoterapii jadami owadów, nie¿¹dlonych
w warunkach naturalnych przez okres 4-5 lat, celem okreœlenia stopnia podtrzymywanej immunoprotekcji [24,25].
221
Nale¿y podkreœliæ raz jeszcze, ¿e test prowokacyjny
powinien byæ wykonywany przez doœwiadczonego alergologa, w Oddziale Intensywnej Terapii, w warunkach
zapewniaj¹cych pe³n¹ kontrolê nad stanem pacjenta i mo¿liwoœci¹ udzielenia specjalistycznej oraz skutecznej pomocy w przypadku wyst¹pienia reakcji uk³adowej.
Na podstawie przeprowadzonych badañ stwierdziæ
nale¿y, ¿e do rozpoznania skutecznie przeprowadzonej
immunoterapii upowa¿niaj¹ istotne zmniejszenie lub negatywizacja reaktywnoœci skórnej oraz ujemny wynik testu prowokacyjnego. Efektywnoœæ immunoterapii potwierdza tak¿e obni¿enie stê¿enia swoistych IgE, wzrost stê¿enia swoistych IgG4 oraz zmniejszenie uwalniania histaminy z bazofilów. Nale¿y jednak zwróciæ uwagê na znaczn¹ poprawê jakoœci ¿ycia chorych z ujemnym wynikiem
testu prowokacyjnego.
Przeprowadzone porównanie zastosowanych szczepionek wykaza³o najwiêksz¹ skutecznoœæ preparatu Pharmalgen.
Badanie finansowane z funduszy na dzia³alnoœæ statutow¹
AMB Nr3-35 995.
Piœmiennictwo
1. Müller UR, Mosbech H. Position Paper: Immunotherapy with
Hymenoptera venoms EAACI – Subcommitttee on Insect Venom
Allergy. Allergy 1993; 48 (Suppl 14): 36-46.
2. Szymañski W. Immunoterapia swoista chorych z alergi¹ na jad
b³onkówek. Alergia Astma Immunologia 2000; 5 (Supl 2): 3335.
3. Müller UR. New developments in the diagnosis and treatment of
hymenoptera venom allergy. Int Arch Allergy Immunol 2001;
124: 447-453.
4. Rueff F, Przybilla B, Müller UR, Mosbech H. The sting challenge
test in Hymenoptera venom allergy. Position paper of the
Subcommittee on Insect Venom Allergy of the European
Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 1996;
51: 216-225.
5. Szymañski W, Hañczaruk M, Rogalewska A. The CAST - ELISA
test in monitoring specific immunotherapy and in differentation
between allergic and pseudoallergic reactions to Hymenoptera
venoms. Int Rev Allergol Clin Immunol 1999; 5: 99-102.
6. Müller WD, Schlenvoigt G, Nieber K, Jäger L. Pseudo-allergische
Reaktionen auf Insektenstiche. Allergo J 1994; 3: 204-209.
7. Szymañski W, Chyrek-Borowska S, Michalska I. A new method
of Hymenoptera venom allergy diagnosis and venom
immunotherapy (VIT) monitoring by evaluation of specifically
released sulfidoleukotriene LTC4 and its metabolites. Int Rev
Allergol Clin Immunol 1997; 3: 145-148.
8. Day RP. Basophil leukocyte separation from human peripheral
blood: a technique for their isolation in higher purity and high
yield. Clin Allergy 1972; 2: 205-211.
9. Skov PS, Norn S, Hofman J. In vitro standsarisation of basophil
histamine release. Allergy 1980; 35: 238-240.
10. Shore PA, Burkhalter A, Cohn VH. A method for fluorometric
assay of histamine in tissues. J Pharmacol Exp Ther 1959; 127:
182-185.
11. Blaauw PJ, Smithuis OL, Elbers AR. The value of an in-hospital
sting challenge as a criterion for application or omission of venom
immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 39-47.
12. Kampelmacher MJ, van der Zwan JC. Provocation test with a
living insect as a diagnostic tool in systemic reactions to bee and
wasp venom: a prospective study with emphasis on the clinical
aspects. Clin Allergy 1987; 17: 317-327.
13. Blaauw PJ, Smithuis LO. The evaluation of the common
diagnostic methods of hypersensitivity for bee and yellow jacket
venom by means of an in-hospital insect sting. J Allergy Clin
Immunol 1985; 75: 556-562.
14. Dubois AE, de Monchy JG. Sting challenge outcome as a selection
criterion for venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol
1997; 100: 144-146.
15. Franken HH, Dubois AE, Minkema HJ. Lack of reproducibility
of a single negative sting challenge response in the assessment of
anaphylactic risk in patients with suspected yellow jacket
hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 431-436.
16. Schultze-Werninghaus C, Wahn U, Niggemann B. Evaluation of
the risk of anaphylactic reactions by wasp venom-extract challenges
in children. Pediatr Allergy Immunol 1999; 10: 133-137.
17. Reisman R.E. Natural history of insect sting allergy: relationship
of severity of symptoms of initial sting anaphylaxis to resting
reactions. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 335-339.
18. Akdis CA, Blesken T, Akdis M i wsp. Induction and differential
regulation of bee venom phospholipase A2-specific human IgE
and IgG4 antibodies in vitro requires allergen-specific and nonspecific activation of T and B cells. J Allergy Clin Immunol
1997; 99: 345-353.
19. Jutel M, Pichler WJ, Skrbic D. Bee venom immunotherapy results
in decrease of IL-4 and IL-5 and increase of IFN-gamma secretion
in specific allergen-stimulated T cell cultures. J Immunol 1995;
154: 4187-4194.
222
Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), 216-222
20. Jutel M, Skarbic D, Pickler WJ i wsp. Ultra-rush bee venom
immunotherapy does not reduce cutaneous weal responses to
bee venom and codeine phosphate. Clin Exp Allergy 1995; 25:
1205-1210.
21. Sainte-Laudy J, Sabbah A, Drouet M i wsp. Diagnosis of venom
allergy by flow cytometry. Correlation with clinical history, skin
tests, specific IgE, histamine and leukotriene C4 release. Clin
Exp Allergy 2000; 30: 1166-1171.
22. Lerch E, Muller UR: Long-term protection after stopping venom
immunotherapy: results of re-stings in 200 patients. J Allergy
Clin Immunol 1998; 101: 606-612.
23. Bilo MB, Antonicelli L, Spazzafumo L i wsp. Diagnosis of
venom allergy by flow cytometry. Correlation with clinical
history, skin tests, specific IgE, histamine and leukotriene C4
release. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1166-1171.
24. Reisman RE, Tronolone MJ, Chen Y. Long term follow-up after
th
cessation of venom immunotherapy. AAAA 56 Annual Meeting
2000; Abstract No: 1103
25. Golden D0B, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Surview of
patients after discontinuing venom immunotheraphy. J Allergy
Clin Immunol 2000; 105: 385-390.