Głosowanie w lokalu wyborczym przy użyciu nakładek na

Głosowanie w lokalu wyborczym przy użyciu nakładek na karty do
głosowania sporządzonych w alfabecie Braille'a
Wyborca niepełnosprawny może głosować w lokalu wyborczym przy użyciu nakładek na
karty do głosowania sporządzonych w alfabecie Braille'a.
Zamiar głosowania przy użyciu nakładek powinien być zgłoszony w Urzędzie Miasta i
Gminy w Gryfinie, ul. 1 Maja 16, pok. 4 najpóźniej w 14. dniu przed dniem wyborów, tj. do
dnia 26 września 2011 r.
Zgłoszenie może być dokonane ustnie, pisemnie, telefaksem lub w formie elektronicznej. W
zgłoszeniu należy wskazać obwód głosowania właściwy dla miejsca zamieszkania wyborcy.
W dniu wyborów obwodowa komisja wyborcza wraz z kartami do głosowania wyda wyborcy
niepełnosprawnemu, na jego prośbę, nakładki na te karty. Po oddaniu głosu wyborca
obowiązany jest zwrócić komisji obwodowej nakładki na karty.
Pobierz wniosek
ZGŁOSZENIE
zamiaru głosowania przy użyciu nakładek na karty do głosowania
sporządzonych w alfabecie Braille’a
Organ, do którego kierowane jest zgłoszenie
Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
Oznaczenie wyborów, których dotyczy zgłoszenie
Zaznaczyć właściwe (jedna opcja):
wybory do Sejmu i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzone na dzień 9 października 2011r.
tylko wybory do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzone na dzień 9 października 2011r.
tylko wybory do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzone na dzień 9 października 2011r.
Dane wyborcy
Imię (imiona):
Nazwisko:
Numer ewidencyjny PESEL:
Adres stałego zamieszkania:
Obwód głosowania właściwy dla miejsca zamieszkania wyborcy
Numer obwodu głosowania:
Adres siedziby obwodowej komisji wyborczej (lokalu wyborczego):
............................................, dnia ........................................ 2011 r.
(miejscowość)
........................................................
(podpis wyborcy)