2 {:,rq1/ p rH a/l/2sia - BIP
Transkrypt
2 {:,rq1/ p rH a/l/2sia - BIP
f/' 6/L /, tu216ds @ MIiTJgKIW DZIJJMOONIU dr fi eeulaninu pnep'w:&6ia OBYWATEISKIM ZADANIAW BUDzECIE O UJECIE WIIIIOSEK *xaaor 20-.6... DzfERzGo GMINY 1. NUMEROKREGU n okreg nr 1 MiastoDzierzgoh Okregnr 2 Osiedleiasna ! Okrqgnr 3 OsiedleJeziorno E Okregnr 4 osiedleStanowo 2. n NAZWA ZADANIA (nozwomusizowieraiptzedmiotzadaniaimiejscercolizocii) W W pNE Elsr, i a le rernu p rcq/q?q 2,6,t TrtLt*/ry tJ .jc4/cd o/t{a/rur 3, a/o i,b ld ty n Qrlaa, / / / MfEJSCE REAL|ZACJI ZADANIA (doklodnyodres,opis lokolizacjilub obszaru.Moino zotqczycmapk€tub zdrccia,wpisot Ndleiy upewnit sie,ie teten lub obiek iest wtdsnot'iq gminy't inJormocjqo ewentuolnychzolqcznikoch. az<,,1/o u/-D&xC't/CL////Q d/ZcCftLA t'v 74./, ?:%:,2 {:,rq1/ *,1':("'b 1" 7a0u,X N/q;,|oic' 4, /e"o' &, flrb'Lt ;vG,&h- p rH a/l/2sia,aafb gminneiOPfS ZADANfA eadonie musi dotyczyCbudowy,przebudowy,rozbudowytub remontu elementuinfldsttuktury Noteiy przedstowii, co mo byi wkonone, kr6tko opisai niezbedneprdce ordz uzosodnii pottzebe teolimcii 7odonid i eJekty): spodziewane str. 1 Podpisany ld: 8Al CAFBO-F045-4EEE-96B8-87505F0530E0. Strona5 tby ln 7eJiil4 a7o/nt;rvb//c'a7, let/ ' ppre-a:'e6&e o sias t/a- i fr4')r e q' i 2 /6en' zVui!- 7n|c6/tot rbp - &"-, {ra 'l:f ::.'...i;:",r'*,rnt:r*/rv)rcxrzeaeyio tpo t/o/f & oltle rrzl'tztko tcoy . KOSZTREALIZAOI: 5. SZACUNKOWY /t 8tf ooz? 5. WNfOSKUJACY (Doneniezbednew celuewentudhega)ululelnlanis wniosktr,jego procedowonioi udzielenioodpowiedzi): lmie inazwisko: PESELi adresstalegozameldowania: adreskorespondencyjny emarl: telefon: 4 ld: 8Al CAFB0-F045-4EEE-9688-B7505F0530E0. Podoisanv Strona6 wNlosEKpodnazwa: 7. wyKAzos6B poptERAJAcYcH ,t J,frae:TcQeFstha't€ 7E pEW ?BaftEGtEGa aD gtorzrc r tt r rfstrrF/ , llftco TEQEVPE(Rtr4cf///'7 f tt IrzaPtvtE a (Nolezy przepisoi trtul zadonio z pkt. 2 no str- l wniosku) moi.h danych osobowydl w uakr€sie i wykozystywanie Zdarzajq. lub popieiajqc wniosek wyraiam rgod€ na pdetwananie niezbQdnym do rozpat.zenia wniosku o ujeci€ zadania w budiecie obywatelsklm gminy Dzierzgof realizowanego prrez Uflad Miejski w Dziengoniu {art. 23 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29.0&1997 r- o och.onie danych osobowych, tj. t}2. lJ. 2 2014 r., poz. 1182 ze !m.). oiwiadczam i przyjmujedo wiadomoici, ie: administratoremtak zebranychdanychjest UrzEdMiejskiw Dzierzgoniu,PtacWolnoici 1, 82'440 DzietzEof" dane osobowe beda przetwae ane wylaczniena potrzeby proiektu budtetu obywatelskiegow Dzjerzgoniu, mam prawo dostepu do tresciswoich danvchosobowychoraz ich poprawiania, moja:goda moie by6 odwolana w kaidym czasie. Lp. lmie i nazwisko ,Adr€c. PESEI" Podpis I 2 4 6 7 8 9 10 11 T2 13 14 Czytelnypodpis wnioskodawcy Podpisany ld: 8A1CAFB0-F045-4EEE-9688-87505F0530E0. Strona7