Zalqcznik Nr 1do zasad przyznawania środków finansowanych na
Transkrypt
Zalqcznik Nr 1do zasad przyznawania środków finansowanych na
Zalqcznik Nr 1do zasad przyznawania środków finansowanych na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub w domu jednorodzinnym Lwówek Śląski, . ( Imię i nazwisko uprawnionych) ( adres) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Szpitalna 4 59-600 Lwówek Śląski Wniosek o przyznanie środków finansowanych na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub w domu jednorodzinnym, w którym zamieszkuje rodzina zastępcza Zwracam się z prośbą o przyznanie środków finansowanych na utrzymanie mieszkalnego, w którym zamieszkuję wraz z powierzonymi mi wychowankami. Status rodziny: (rodzina zawodowa, lokalu niezawodowa) . Wk 'yJ az oso'b zarruesz kUlącyc h w Io ka Iu rrueszxa kI nyrn: LP Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Czasookres przebywania lokalu mieszkalnym w uwagi Pouczony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § l i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. r 88 z 1997r. poz. 553ze zm.) Art. 233. § I. Kto. skladając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy. zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 2. Warunkiem odpowiedzialno ci je t. aby przyjmujący zeznanie. działając w zakresie woich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za falszywe zeznanie lub odebrai od niego przyrzeczenie. Podpis uprawnionych 12 OPI lA ORGANIZATORA wagi koordynatora RODZIN rodzinnej EJ PIECZY ZASPĘPCZEJ pieczy zastępczej ................................................................ . ; Data, podpis koordynatora: Uwagi pracownika rozpatrującego Data, podpis pracownika PCPR: . wniosek: . Decyzja: W dniu przyjęto/ nie przyjęto* Wniosek o przyznanie środków finansowanych na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub w domu jednorodzinnym, w którym zamieszkuje rodzina zastępcza w łącznej wysokości zł Data podpis kierownika PCPR: . *Właściwe zaznaczy 13