Formularz zgłoszeniowy - Lubelski Ośrodek Samopomocy
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy - Lubelski Ośrodek Samopomocy
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020 Wypełnia LOS Wpłynęło dnia: Podpis: ___________________ (pieczęć instytucji) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INSTYTUCJI – PRZEDSTAWICIELA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ do udziału w projekcie „Trampolina – więcej, lepiej, profesjonalnie.” Uwaga! Wszystkie punkty Formularza Zgłoszeniowego prosimy wypełnić drukowanymi literami! Część I – Dane Organizacji Pozarządowej A. Dane podstawowe o instytucji 1. Nazwa instytucji _____________________________________________________________________________ 2. NIP: ____________________________________ 3. REGON: ________________________________ B. Dane teleadresowe instytucji 6. Ulica _________________________________________ 7. Nr budynku _______ 8. Nr lokalu _________ 9. Miejscowość __________________________________ 10. Kod pocztowy __ __- __ __ __ 11. Gmina ______________________________________ 12. Powiat __________________________________ 13. Województwo ________________________________ 14. Obszar: □ miejski □ wiejski 15. Tel. kontaktowy ______________________________ 16. Fax ____________________________________ 17. E-mail ______________________________________ 18. www ___________________________________ C. Osoba do kontaktu reprezentująca instytucję 20. Imię i nazwisko ___________________________________________ 21. Tel. ____________________________ 22. Tel. kom. _________________________________ 23. E-mail __________________________ _______________________ (miejscowość i data) ____________________________________________________ (podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentacji) Lubelski Ośrodek Samopomocy ul. Grodzka 14 20-112 Lublin tel. 81 52 52 843 e-mail: [email protected] www.los.lublin.pl/trampolina Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020 Część II – Dane Przedstawiciela Organizacji Pozarządowej (Uczestnika) A. Dane podstawowe uczestnika 1. Nazwisko _____________________________________________ 2. Imię (imiona) __________________________________________ □ Kobieta □ Mężczyzna 3. Data i miejsce urodzenia _ _ . _ _ . _ _ _ _ r. w ________________________ 4. PESEL 5. Wykształcenie: □ brak □ podstawowe □ gimnazjalne □ ponadgimnazjalne (średnie) □ pomaturalne □ wyższe B. Dane teleadresowe uczestnika Adres zameldowania: 6. Ulica ____________________________________ 7. Nr budynku _______ 8. Nr lokalu _________ 9. Miejscowość _____________________________ 10. Kod pocztowy __ __- __ __ __ 11. Gmina __________________________________ 12. Powiat __________________________________ 13. Województwo ___________________________ 14. Obszar: □ miejski □ wiejski 15. Tel. ___________________________________ 16. Kom. ___________________________________ 17. E-mail _________________________________ Adres zamieszkania (wypełnić jeśli inny niż adres zameldowania) 18. Ulica ___________________________________ 19. Nr budynku _______ 21. Miejscowość ____________________________ 22. Kod pocztowy __ __- __ __ __ 23. Gmina __________________________________ 24. Powiat ___________________________________ 25. Województwo ___________________________ 23. Obszar: □ miejski □ wiejski C. W instytucji, którą reprezentuję jestem: (prosimy zaznaczyć właściwe) □ członkiem □ pracownikiem □ wolontariuszem _______________________________________________ (nazwa instytucji) Lubelski Ośrodek Samopomocy ul. Grodzka 14 20-112 Lublin tel. 81 52 52 843 e-mail: [email protected] www.los.lublin.pl/trampolina 20. Nr lokalu _________ Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020 D. Które z form wsparcia Państwo wybierają: (prosimy zaznaczyć właściwe) □ przystąpienie organizacji pozarządowej którą reprezentuję do Sieci PPL LOS (udział obowiązkowy) □ udział w Wojewódzkim Seminarium Sieci PPL LOS (udział obowiązkowy) □ udział w Wojewódzkim Forum Organizacji Pozarządowych □ udział w Pracach Grup/y Roboczych/ej służący wypracowaniu modelowych rozwiązań E. Które ze szkoleń Państwo wybierają: (prosimy zaznaczyć tylko jedno ze szkoleń) □ □ Szkolenie – Aplikowanie o środki na działalność NGOs – I edycja - 09-10.2015 Szkolenie – Świadomość prawna i obywatelska na temat funkcjonowania III sektora – I edycja – 11-12.2015 □ Szkolenie – Aplikowanie o środki na działalność NGOs – II edycja - 01-02.2016 □ Szkolenie – Świadomość prawna i obywatelska na temat funkcjonowania III sektora – II edycja – 03-04.2016 F. Dlaczego Państwo chcielibyście uczestniczyć w projekcie? (prosimy zaznaczyć właściwe) □ □ □ □ □ □ □ dołączenie do sieci organizacji pozarządowych PPL LOS; udział w Wojewódzkim Seminarium Sieci PPL LOS; udział w Wojewódzkim Forum Organizacji Pozarządowych uzyskanie wiedzy z zakresu świadomości prawnej i obywatelskiej na temat funkcjonowania III sektora; nabycie praktycznych umiejętności z zakresu aplikowania i pozyskiwania środków finansowych na rozwój NGOs; nawiązanie kontaktu z innymi organizacjami pozarządowymi; inne (jakie?) ___________________________________________________________________________ G. Jak oceniają Państwo swoją wiedzę z zaproponowanego zakresu szkolenia? Prosimy dokonać oceny zakreślając odpowiednią notę, wg następującej skali: 1. zdecydowanie źle; 2. niezadowalająco; 3. średnio; 4. dobrze; 5. bardzo dobrze 1 2 3 4 5 Znajomość zagadnień w zakresie prawnych aspektów funkcjonowania i zarządzania NGOs. □ □ □ □ □ Znajomość zagadnień w zakresie świadomości obywatelskiej na temat funkcjonowania III sektora □ □ □ □ □ Praktyczne umiejętności w zakresie aplikowania o dofinansowanie działań NGOs. □ □ □ □ □ Posiadane umiejętności w zakresie pozyskiwania środków finansowych dla organizacji pozarządowych (fundraising). □ □ □ □ □ _______________________ (miejscowość i data) _____________________________________ (podpis osoby zgłaszającej się) Lubelski Ośrodek Samopomocy ul. Grodzka 14 20-112 Lublin tel. 81 52 52 843 e-mail: [email protected] www.los.lublin.pl/trampolina Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020 Część III – Decyzja rekrutacyjna (wypełnia Lubelski Ośrodek Samopomocy) Komisja kwalifikacyjna zakwalifikowała/niezakwalifikowała (niepotrzebne skreślić) Panią/Pana ..................................................................................................................................................................... do udziału w projekcie „Trampolina – więcej, lepiej, profesjonalnie.” realizowanego w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020, Priorytet 4. Silne organizacje pozarządowe, Kierunek działania 1. Zwiększanie kompetencji organizacji obywatelskich. Uzasadnienie decyzji: Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych (niepotrzebne skreślić) warunkujące uczestnictwo w Projekcie: 1) Spełnienie warunków uczestnictwa określonych w § 3 i § 4 Regulaminu uczestnictwa w projekcie; 2) Dostarczenie kompletu wypełnionych i podpisanych dokumentów zgłoszeniowych; 3) Motywacja do uczestnictwa w projekcie; 4) Kolejność zgłoszeń. Lublin, ………………………………… Podpisy członków Komisji kwalifikacyjnej: (miejscowość i data) 1. ____________________________________ 2. ____________________________________ Lubelski Ośrodek Samopomocy ul. Grodzka 14 20-112 Lublin tel. 81 52 52 843 e-mail: [email protected] www.los.lublin.pl/trampolina