Wniosek o zwrot poniesionych kosztów w związku z
Transkrypt
Wniosek o zwrot poniesionych kosztów w związku z
……………………………….., dn. ………………….. r. (miejscowość, data) ………………………………………………………. (pieczęć zakładu) - - - - - - (nr konta) Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Dworze Mazowieckim WNIOSEK o zwrot poniesionych kosztów w związku z zatrudnieniem bezrobotnych w ramach robót publicznych za miesiąc ……………………….. Stosownie do postanowień art. 57 ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2016 r. , poz. 645 z późn. zm.) w sprawie zasad finansowania świadczeń z Funduszu Pracy zgłaszamy wniosek o refundację kosztów poniesionych w związku robotami publicznymi. Wniosek dotyczy umowy numer UmRP /…………/………….. zawartej w dniu ……………… r. Ogólna kwota wydatków poniesionych na ………. bezrobotnego/ ych wynosi ……………….. zł., w tym na koszty ZUS…………………… zł. Wysokość wynagrodzenia podlegającego refundacji % ZUS Składka ZUS Wynagrodzenie za czas choroby ……………………….. ……………… ……… …………. ……………….. …………… …………… ……………………….. ……………… ……… …………. ……………….. …………… …………… ……………………….. ……………… ……… …………. ……………….. …………… …………… ……………………….. ……………… ……… …………. ……………….. …………… …………… RAZEM ……………… ............ …………. ………………... …………… …………… Imię i nazwisko bezrobotnego ……………………………. ( główny księgowy) Załączniki: - uwierzytelnione kopie list płac wraz z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia ( np. potwierdzenie przelewu wynagrodzenia) - kserokopie zwolnień lekarskich - dowód odprowadzenia składki na ubezpieczenie społeczne, - deklaracja ZUS DRA, RCA * Zasiłek chorobowy nie podlega refundacji. Zasiłek chorobowy* Ogółem do refundacji …………………………………………….. (pieczątka i podpis osoby upoważnionej)