Ocena wyników leczenia polipów nosa i zatok przynosowych

J. Olszewski, J. Miłoński
PRACE ORYGINALNE
Ocena wyników leczenia polipów nosa i zatok
przynosowych metodą endoskopową
Evaluation results of treatment polyps of nose
and paranasales sinuses by endoscopic method
Jurek Olszewski, Jarosław Miłoński
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. J. Olszewski
Summary
Introduction. This work aimed at the analysis of results of the treatment of nasal and paranasal sinus polyps by the endoscopic
method. Material and methods. The tests were conducted on 142 patients, including 75 women and 67 men at the age of 17–68,
who underwent the endoscopic surgical treatment due to nasal polyps and paranasal sinus polyps between 2006–2007. In all
the patients we conducted functional surgical procedures of the nose and paranasal sinuses by the endoscopic method. In the
post-operative treatment we applied the nasal steroid therapy and guided antibiotic therapy. The efficiency of the treatment
was assessed 6 months after the procedure. Results. All in all, we conducted 278 polipectomies (163 repolipectomies) of the
nose, 278 ethmoidectomies (56 reethmoidectomies), 188 ostium-ductal complex operations, 43 maxillary sinus operations, 21
sphenoid sinus operations and 64 surgical dilatations of the sphenoid sinus ostinum, 49 surgical dilations of the frontal sinuses.
In 7 cases the nasal septum operation was conducted simultaneously. Six months following the operation, the endoscopic test
showed a correct patency in the ostinum of the paranasal sinuses, sphenoid and frontal sinuses, and no inflammatory traits
like reddening, swelling of the nasal mucosa or any pathological secretion. Four times we noticed reddening and swelling of the
nasal mucosa, and the mucopurpulent secretion accompanying correct patency of the ostinum in the paranasal sinuses. The
control examination carried out 6 months after the surgical treatment showed, according to the patients, the appropriate nasal
patency in 93.7%, sensation of the blood flowing down the throat in 20.4%, mucorrhoea in 2.8%, smell impairment in 17.6%
and headache in 2.8%. Conclusions. In the majority of the cases we conducted nasal and paranasal sinus re-operations after
the prior traditional procedures, which are still used in many institutions not equipped with endoscopic surgery appliances.
H a s ł a i n d e k s o w e : polipy nosa, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, chirurgia endoskopowa
K e y w o r d s : nasal polyps, chronic rhinosinusitis, endoscopic surgery
Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 400–402 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WPROWADZENIE
Mimo iż istnieje wiele teorii tłumaczących tworzenie
się polipów nosa, to jednak większość autorów jest zgodna, że są one następstwem stanów zapalnych o różnej
etiologii, szczególnie w obrębie sitowia. Obserwuje się
je w wielu jednostkach chorobowych. Twory polipowate
formują się z obrzękniętej, przerośniętej błony śluzowej
w okolicy zachyłków bocznej ściany nosa, stopniowo
doprowadzając do niedrożności ujść zatok przynosowych i przewodów nosowych. Częstość występowania
określana jest na około 2–4% populacji [2].
Jakkolwiek leczenie zachowawcze zajmuje pierwsze miejsce w schemacie postępowania terapeutycznego, to odpowiednio dobrane leczenie operacyjne
jest ważnym, często nieodzownym etapem w całym
procesie leczenia tej jednostki chorobowej.
Polipektomie wykonywane w ośrodkach nie dysponujących zestawem do chirurgii endoskopowej
są postępowaniem wyłącznie objawowym, dającym
małe szanse trwałego wyeliminowania stanu zapalnego w obrębie zatok sitowych. Brak dostatecznej
kontroli nad wprowadzonym do jamy nosowej narzędziem powoduje albo ograniczony zakres usunię-
* Praca wykonana w ramach grantu wewnętrznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr 50217690
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
400
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Ocena wyników leczenia polipów nosa i zatok
tych zmian zapalnych, albo nadmierne uszkodzenia
niezmienionej błony śluzowej. Powoduje to zatarcie
prawidłowych stosunków anatomicznych, powstawanie licznych blizn i zrostów, co czyni kolejne
interwencje chirurgiczne znacznie trudniejszymi [1,
8]. Kluczowym zabiegiem chirurgicznym w leczeniu
polipów nosa jest etmoidektomia. Biorąc pod uwagę
fakt, że jest to miejsce powstawania polipów nosa,
leczenie to uznajemy za przyczynowe. Za postępowanie z wyboru obecnie uznaje się etmoidektomię
wewnątrznosową z zastosowaniem endoskopu lub mikroskopu operacyjnego. Bardzo ważnym elementem
wykonywanego zabiegu w przypadku polipów nosa
jest rewizja i ewentualne udrożnienie naturalnych
ujść pozostałych zatok przynosowych, w których
stwierdzamy zmiany zapalne w badaniu tomografii
komputerowej [3, 5]. Dopiero wtedy, gdy usuniemy
polipy nosa wraz z miejscem, z którego wyrastają
i stworzymy warunki prawidłowej wentylacji pozostałych zatok przynosowych swoje postępowanie
możemy określić jako czynnościowe.
MATERIAŁ I METODY
Badaniami objęto 142 chorych, w tym 75 kobiet
(52,8%), w wieku 17–78 lat (średnia wieku 48,8 lat) i 67
mężczyzn (47,2%) w wieku 17–68 lat (średnia wieku
49,2 lat) leczonych operacyjnie metodą endoskopową
w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z powodu polipów nosa i zatok przynosowych
w latach 2006–2007.
W toku kwalifikacji wykonywano badanie laryngologiczne, badanie endoskopowe nosa, tomografię
komputerową w płaszczyźnie czołowej i poprzecznej, ocenę dokonaną przez chorego na podstawie
karty samoobserwacji. Każdorazowo kwalifikowano
do zabiegu wszystkie zatoki przynosowe, w których
stwierdzano zmiany w tomografii komputerowej, natomiast zakres samego zabiegu był modyfikowany
śródoperacyjnie. U wszystkich chorych wykonano
operacje czynnościowe nosa i zatok przynosowych
metodą endoskopową, a usunięte zmiany wysyłano
do badania histopatologicznego. W leczeniu pooperacyjnym stosowano steroidoterapię donosową przez
3–4 miesiące, rozpoczynając 2 tygodnie po zabiegu
oraz celowaną antybiotykoterapię w przypadkach
pozytywnych wyników posiewów pobranych w czasie
zabiegu. Analizę skuteczności operacji FESS dokonywano na postawie badania endoskopowego nosa
i oceny chorego na podstawie karty samoobserwacji.
Ocenę skuteczności leczenia przeprowadzono 6 miesięcy po zabiegu.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
WYNIKI
Łącznie wykonano 278 polipektomii (163 repolipektomii) nosa, 278 etmoidektomii (56 reetmoidektomii),
188 operacji kompleksów ujściowo-przewodowych,
43 operacje zatok szczękowych, 21 operacji zatok
klinowych i 64 operacje poszerzenia ujścia zatoki
klinowej, 49 operacji poszerzenia ujść zatok czołowych. W 7 przypadkach jednoczasowo wykonano
operację przegrody nosa. Badaniem endoskopowym
6 miesięcy po zabiegu w 97,2% przypadków stwierdzano prawidłową drożność ujść zatok szczękowych,
klinowych i czołowych oraz brak cech stanu zapalnego
w postaci zaczerwienienia i obrzęku błony śluzowej
nosa oraz patologicznej wydzieliny. W 4 przypadkach
stwierdzono zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej
nosa oraz śluzowo-ropną wydzielinę przy prawidłowej
drożności ujść zatok przynosowych. Przed leczeniem
blokadę nosa zgłaszało 92,9% pacjentów, uczucie
spływania wydzieliny do gardła – 86,6%, wycieki
wodnistej lub śluzowo-ropnej wydzieliny – 71,8%,
upośledzenie węchu – 64,1%, bóle głowy – 31,7%.
Badanie kontrolne 6 miesięcy po leczeniu operacyjnym wykazało według pacjentów dobrą drożność nosa
u 93,7%, uczucie spływania wydzieliny do gardła
występowało u 20,4%, wycieki śluzowo-ropnej wydzieliny u 2,8%, upośledzenie węchu u 17,6% i bóle
głowy u 2,8% pacjentów.
OMÓWIENIE
Różna etiologia polipów nosa determinuje różną wrażliwość na leczenie steroidami donosowymi.
Niemniej jednak panuje powszechna zgodność, że są
jedynymi lekami o udokumentowanej skuteczności
w eliminowaniu objawów w przewlekłym zapaleniu
zatok przynosowych z polipami nosa. Jeszcze większe
znaczenie mają w leczeniu po operacjach polipów nosa
i zatok przynosowych metodą endoskopową, która
stwarza dobre warunki do penetracji leku do pozostawionej, makroskopowo niezmienionej błony śluzowej
nosa oraz w okolice ujść zatok przynosowych. Ma to
podstawowe znaczenie w wygaszaniu przewlekłych
stanów zapalnych, a przez to zapobieganiu nawrotom
choroby [4]. Według wielu autorów na wyniki leczenia
operacyjnego przewlekłych zmian zapalnych zatok
przynosowych z polipami nosa nie mają istotnego
wpływu współistniejące choroby, takie jak: alergia,
astma, triada aspirynowa, grzybica. Dużo większe
znaczenie ma odpowiedni zakres i technika zabiegu
oraz postępowanie pooperacyjne [7, 10]. W wyniku
leczenia operacyjnego i pooperacyjnego we wczes-
401
J. Olszewski, J. Miłoński
nym okresie stosunkowo najłatwiej uzyskujemy dobrą
drożność nosa, zmniejszenie wycieku wodnistej, czy
śluzowo-ropnej wydzieliny z nosa oraz ustąpienie
bólów głowy, co pokazały wyniki własne, odpowiednio
z 92,9% do 6,3%; z 71,8% do 2,8% i z 31,7% do 2,8%.
Znacznie trudniej ustępującym objawem jest uczucie
spływania do gardła śluzowej wydzieliny – z 86,6% do
20,4%, co często jest związane również ze zmianami
zanikowymi błony śluzowej gardła na skutek przewlekłego upośledzenia oddychania przez nos. Nie jest
również pewnym następstwem operacji polipów nosa
odzyskanie powonienia przez pacjentów, we własnych
wynikach z 64,1% do 17,6%, ponieważ oprócz prostej
obturacji mechanicznej pola węchowego współistnieją
zmiany zwyrodnieniowe lub blizny po wcześniejszych
często wielokrotnych operacjach. Duże znaczenie
jest również przywiązywane do regularnych kontroli
pooperacyjnych pacjentów, a nie tylko związanych
z pojawieniem się niepokojących objawów. Pacjenci,
którzy uzyskali dużą poprawę w oddychaniu przez
nos, mogą bagatelizować dyskretne objawy przewlekającego się stanu zapalnego [6, 9].
2. Dutsch-Wicherek M, Tomaszewska R, Składzień J. Polipy nosa
a przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. Mag ORL 2006;
3: 75–82.
3. Krzeski A. Rola kompleksu ujściowo przewodowego
w patomechanizmie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych.
Praca habilitacyjna. AM, Warszawa 1995.
4. Lildholdt T, Rundcrantz H, Bende M, Larsen K. Glucocorticoid
treatment for nasal polyps. Arch Otolaryng Head Neck Surg
1997; 6: 595– 600.
5. Lund VJ. Diagnosis and treatment of nasal polyps. Brit Med J
1995; 311: 1411–1416.
6. Mygind N, Lildholdt T. Nasal Polyps Treatment: Medical
Management. Allergy and Asthma Proceedings 1996; 5: 275–
278.
7. Neil DB, Colm F, Timothy JW. Nasal polyps: Still more questions
than answers. J Laryngol Otol 2003; 117, 1–9.
8. Passali D, Bernstein JM, Passali FM, Damiani V, et al. Treatment
of recurrent chronic hyperplastic sinusitis with nasal polyposis.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 6: 656–659.
9. Poetker DM, Mendolia-Loffredo S, Smith TL. Outcomes of
endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis associated
with sinonasal polyposis. Am J Rhinol 2007; 21: 84–88.
10. Settipane GA. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathology,
Immunology, and Treatment Am J Rhinol 1987; 3: 119–123.
WNIOSKI
1. W większości przypadków wykonywano reoperacje nosa i zatok przynosowych po wcześniejszych
zabiegach metodą tradycyjną, która nadal jest stosowana w wielu ośrodkach niedysponujących zestawem
do chirurgii endoskopowej.
2. Skuteczne leczenie polipów nosa wymaga odpowiednio dobranego leczenia operacyjnego i kompleksowej pooperacyjnej terapii przeciwzapalnej i przeciwbakteryjnej.
Adres autora:
prof. dr hab. med. Jurek Olszewski
Klinika Otolaryngologii
i Onkologii Laryngologicznej
II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi
ul. Żeromskiego 113,
90-549 Łódź,
tel. 0426393580
Pracę nadesłano: 12.03.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 25.05.2008 r.
PIŚMIENNICTWO
1. Dalziel K, Stein K, Round A. et al. Endoscopic sinus surgery for
the excision of nasal polyps: A systematic reviev of safety and
effectiveness. Am J Rhinol 2006; 5: 506–519.
402
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4