Załącznik nr 1

Niniejszy dokument należy wysłać na adres Organizatora w terminie 5 dni od otrzymania od
Organizatora informacji SMS o wygranej. Dokument należy wypełnić drukowanymi literami.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Oznaczenie Konkursu: „Doładuj się” organizowany w okresie od 08.05.2013 r. do 19.05.2013 r., w
sklepach sieci ABC, dalej „Konkurs”.
Organizator: GMP Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy: 02-743), ul. J.S. Bacha 26a,
wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000266725;
REGON: 140752817; NIP: 5213417229.
Imię i nazwisko Zwycięzcy: .……………………...………………………………………………………..,
Adres wysyłki nagrody: ..….………....……………...…………………………………………………………..,
Numer telefonu: ………………………………….,
Nagroda rzeczowa: piłka Adidas nr W44985 o wartości brutto 43,05 zł, ilość szt. ……..
Nagroda pieniężna: 5 zł, ilość ……
Łączna wartość nagród dla Nagrodzonego wynosi: ……………. zł (słownie: ………………………………).
Zgodnie z treścią Regulaminu nagroda przekazywana Zwycięzcy w ramach Konkursu, składa się z
Nagrody rzeczowej oraz dodatkowej nagrody pieniężnej. Nagroda pieniężna nie będzie wypłacana
Zwycięzcy i zostanie w całości przeznaczona na zapłatę podatku od nagród, o którym mowa w przepisie
art. 30 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 roku o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U.
z 2000 r., Nr 14, poz. 176 ze zm.). Zwycięzca wyraża zgodę na dokonanie potrącenia kwoty nagrody
pieniężnej z kwotą podatku od nagród, zgodnie z treścią Regulaminu.
Oświadczenia zwycięzcy
1.
2.
3.
4.
Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z postanowieniami
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., Nr 133, poz. 883
ze zm.), wyłącznie do celów prawidłowego przeprowadzenia Konkursu, w tym wydania nagród
przez Organizatora i wyrażam na to zgodę. Administratorem danych osobowych Uczestników
Konkursu jest Nestle Polska S. A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Szturmowej 2, 02-678
Warszawa. Organizator przetwarza dane Uczestników Konkursu na zlecenie Nestle Polska S.A.
Przyjmuję do wiadomości, że podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne dla
otrzymania nagrody oraz rozpatrzenia ewentualnych reklamacji. Przysługuje mi prawo wglądu w
dane oraz prawo żądania ich poprawiania i usuwania.
Zapoznałem/am się z treścią Regulaminu udostępnionego na stronie: www.fajne-promocje.pl/lion i
wyrażam zgodę na udział w Konkursie na zasadach w nim określonych.
Spełniam warunki określone w treści Regulaminu, w szczególności jestem osobą pełnoletnią oraz
nie jestem pracownikiem Organizatora i Zleceniodawcy Konkursu (Nestle Polska S.A.) ani też
osobą współpracującą z Organizatorem i Zleceniodawcą na podstawie umów cywilnoprawnych oraz
nie jestem najbliższym członkiem rodziny wyżej wymienionych osób w rozumieniu zapisów
Regulaminu.
Do Konkursu zgłosiłem ……. (ilość) uzupełnionych zdań konkursowych na potwierdzenie swoich
uprawnień do Nagrody przedkładam ….... (ilość) paragon/ów na zakup produktów promocyjnych.
……………………………………….
Data i podpis Zwycięzcy
Załączniki:

kserokopię paragonu lub paragonów w liczbie odpowiadającej ilości uzupełnionych zdań zgłoszonych do Konkursu.
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie,
XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
Numer KRS: 0000266725
Wysokość kapitału zakładowego – 1.560.000 PLN
NIP: 5213417229
GMP Sp. z o.o.
ul. J. S. Bacha 26 A
02-743 Warszawa
tel. (22) 852 33 22
tel. (22) 852 21 02
fax. (22) 847 44 39