Oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym

Załącznik n r 4
FA
(imię i n a z w i s k o członka r o d z i n y )
OŚWIADCZENIE CZŁONKA R O D Z I N Y O D O C H O D Z I E NIEPODLEGAJĄCYM O P O D A T K O W A N I U
P O D A T K I E M D O C H O D O W Y M O D OSÓB F I Z Y C Z N Y C H , OSIĄGNIĘTYM W R O K U
K A L E N D A R Z O W Y M POPRZEDZAJĄCYM O K R E S ŚWIADCZENIOWY
Oświadczam, że w r o k u k a l e n d a r z o w y m
uzyskałam/uzyskałem dochód w wysokości
zł
gr
z tytułu:
1. g o s p o d a r s t w a r o l n e g o * ' _
zł
(powierzchnia gospodarstwa
w ha p r z e l i c z e n i o w y c h
2.
3
4
Oświadczam, że j e s t e m świadomy/świadoma
oświadczenia.
odpowiedzialności
(miejscowość, d a t a )
k a r n e j z a złożenie
fałszywego
( p o d p i s członka r o d z i n y
składającego oświadczenie)
1 2 x przeciętna l i c z b a h a p r z e l i c z e n i o w y c h w r o k u k a l e n d a r z o w y m poprzedzającym o k r e s zasiłkowy x k w o t a miesięcznego
d o c h o d u z 1 h a p r z e l i c z e n i o w e g o ogłaszana w d r o d z e o b w i e s z c z e n i a p r z e z P r e z e s a Głównego Urzędu S t a t y s t y c z n e g o .
Pouczenie
Oświadczenie o b e j m u j e następujące d o c h o d y w z a k r e s i e niepodlegającym o p o d a t k o w a n i u p o d a t k i e m d o c h o d o w y m ( a r t . 2 p k t 4
i a r t . 1 0 u s t . 3 u s t a w y z d n i a 7 września 2 0 0 7 r. o p o m o c y o s o b o m u p r a w n i o n y m d o alimentów ( D z . U . z 2 0 0 9 r. N r 1 , p o z . 7 ,
z późn. z m . ) ) w związku z a r t . 3 p k t 1 l i t . c u s t a w y z d n i a 2 8 l i s t o p a d a 2 0 0 3 r. o świadczeniach r o d z i n n y c h ( D z . U . z 2 0 0 6 r. N r 1 3 9 .
p o z . 9 9 2 , z późn. z m . ) ) :
- r e n t y określone w p r z e p i s a c h o z a o p a t r z e n i u inwalidów w o j e n n y c h i w o j s k o w y c h o r a z i c h r o d z i n ,
-
r e n t y wypłacone o s o b o m r e p r e s j o n o w a n y m i członkom i c h r o d z i n , p r z y z n a n e n a z a s a d a c h określonych w
o z a o p a t r z e n i u inwalidów w o j e n n y c h i w o j s k o w y c h o r a z i c h r o d z i n ,
-
świadczenia pieniężne o r a z ryczałt e n e r g e t y c z n y określone w p r z e p i s a c h o świadczeniu pieniężnym i u p r a w n i e n i a c h
przysługujących żołnierzom zastępczej służby w o j s k o w e j p r z y m u s o w o z a t r u d n i a n y m w k o p a l n i a c h węgla, kamieniołomach,
zakładach r u d u r a n u i b a t a l i o n a c h b u d o w l a n y c h ,
-
d o d a t e k k o m b a t a n c k i , ryczałt e n e r g e t y c z n y i d o d a t e k k o m p e n s a c y j n y określone w p r z e p i s a c h
niektórych o s o b a c h będących o f i a r a m i r e p r e s j i w o j e n n y c h i o k r e s u p o w o j e n n e g o ,
-
świadczenie pieniężne określone w p r z e p i s a c h o świadczeniu pieniężnym przysługującym o s o b o m d e p o r t o w a n y m d o p r a c y
p r z y m u s o w e j o r a z o s a d z o n y m w o b o z a c h p r a c y p r z e z III Rzeszę Niemiecką l u b Związek S o c j a l i s t y c z n y c h R e p u b l i k R a d z i e c k i c h ,
-
e m e r y t u r y i r e n t y o t r z y m y w a n e p r z e z o s o b y , które utraciły w z r o k w w y n i k u działań w l a t a c h 1 9 3 9 - 1 9 4 5 l u b e k s p l o z j i
pozostałych p o t e j w o j n i e niewypałów i niewybuchów,
-
r e n t y i n w a l i d z k i e z tytułu i n w a l i d z t w a w o j e n n e g o , k w o t y z a o p a t r z e n i a o t r z y m y w a n e p r z e z o f i a r y w o j n y o r a z członków
i c h r o d z i n , r e n t y w y p a d k o w e osób, których i n w a l i d z t w o powstało w związku z p r z y m u s o w y m p o b y t e m n a r o b o t a c h
w III R z e s z y N i e m i e c k i e j w l a t a c h 1 9 3 9 - 1 9 4 5 , o t r z y m y w a n e z z a g r a n i c y ,
zasiłki c h o r o b o w e określone w p r z e p i s a c h o u b e z p i e c z e n i u społecznym rolników o r a z w p r z e p i s a c h o s y s t e m i e ubezpieczeń
społecznych,
środki b e z z w r o t n e j p o m o c y z a g r a n i c z n e j o t r z y m y w a n e o d rządów państw o b c y c h , o r g a n i z a c j i międzynarodowych l u b
międzynarodowych i n s t y t u c j i f i n a n s o w y c h , pochodzące z e środków b e z z w r o t n e j p o m o c y p r z y z n a n y c h n a p o d s t a w i e
j e d n o s t r o n n e j d e k l a r a c j i l u b u m ó w z a w a r t y c h z t y m i państwami, o r g a n i z a c j a m i l u b i n s t y t u c j a m i p r z e z Radę Ministrów,
właściwego m i n i s t r a l u b a g e n c j e rządowe, w t y m również w p r z y p a d k a c h g d y p r z e k a z a n i e t y c h środków j e s t
d o k o n y w a n e z a pośrednictwem p o d m i o t u upoważnionego d o r o z d z i e l a n i a środków b e z z w r o t n e j p o m o c y z a g r a n i c z n e j
n a r z e c z p o d m i o t ó w , którym służyć m a t a p o m o c ,
-
-
przepisach
o kombatantach
oraz
należności z e s t o s u n k u p r a c y l u b z tytułu s t y p e n d i u m osób f i z y c z n y c h mających m i e j s c e z a m i e s z k a n i a n a t e r y t o r i u m
R z e c z y p o s p o l i t e j P o l s k i e j , przebywających c z a s o w o z a granicą - w wysokości odpowiadającej r ó w n o w a r t o ś c i d i e t
z tytułu podróży służbowej p o z a g r a n i c a m i k r a j u u s t a l o n y c h d l a pracowników z a t r u d n i o n y c h w p a ń s t w o w y c h
l u b samorządowych j e d n o s t k a c h s f e r y budżetowej n a p o d s t a w i e u s t a w y z d n i a 2 6 c z e r w c a 1 9 7 4 r. - K o d e k s p r a c y
( D z . U . z 1 9 9 8 r. N r 2 1 , p o z . 9 4 , z późn. z m . ) .
„DruX" t e l . ( 0 - 6 1 ) 8 1 9 - 4 4 - 6 4 ( 6 5 ) , f a x 8 9 8 - 3 8 - 4 5 O P S F A 1 0 4
- 1 -
należności pieniężne wypłacone p o l i c j a n t o m , żołnierzom, c e l n i k o m i p r a c o w n i k o m j e d n o s t e k w o j s k o w y c h i j e d n o s t e k
p o l i c y j n y c h użytych p o z a g r a n i c a m i państwa w c e l u udziału w k o n f l i k c i e z b r o j n y m l u b w z m o c n i e n i a sił państwa a l b o
państw s o j u s z n i c z y c h , m i s j i p o k o j o w e j , a k c j i zapobieżenia a k t o m t e r r o r y z m u l u b i c h s k u t k o m , a także należności
pieniężne wypłacone żołnierzom, p o l i c j a n t o m , c e l n i k o m i p r a c o w n i k o m pełniącym f u n k c j e obserwatorów w m i s j a c h
p o k o j o w y c h o r g a n i z a c j i międzynarodowych i sił w i e l o n a r o d o w y c h ,
należności pieniężne z e s t o s u n k u służbowego o t r z y m y w a n e w c z a s i e służby k a n d y d a c k i e j p r z e z f u n k c j o n a r i u s z y P o l i c j i ,
Państwowej Straży Pożarnej, Straży G r a n i c z n e j , B i u r a O c h r o n y Rządu o b l i c z o n e z a o k r e s , w którym o s o b y t e uzyskały dochód,
d o c h o d y członków r o l n i c z y c h spółdzielni p r o d u k c y j n y c h z tytułu członkostwa w r o l n i c z e j spółdzielni p r o d u k c y j n e j ,
p o m n i e j s z o n e o składki n a u b e z p i e c z e n i a społeczne,
a l i m e n t y n a rzecz dzieci,
s t y p e n d i a d o k t o r a n c k i e i h a b i l i t a c y j n e p r z y z n a n e n a p o d s t a w i e u s t a w y z d n i a 1 4 m a r c a 2 0 0 3 r. o s t o p n i a c h n a u k o w y c h
i t y t u l e n a u k o w y m o r a z o s t o p n i a c h i t y t u l e w z a k r e s i e s z t u k i ( D z . U . N r 6 5 , p o z . 5 9 5 , z późn. z m . ) ,
stypendia
d o k t o r a n c k i e określone w a r t . 2 0 0 u s t a w y z d n i a 2 7 l i p c a 2 0 0 5 r. - P r a w o o s z k o l n i c t w i e wyższym ( D z . U . N r 1 6 4 , p o z . 1 3 6 5 ,
z późn. z m . ) , s t y p e n d i a s p o r t o w e p r z y z n a n e n a p o d s t a w i e u s t a w y z d n i a 2 5 c z e r w c a 2 0 1 0 r. o s p o r c i e ( D z . U . N r 1 2 7 ,
p o z . 8 5 7 , z późn. z m . ) o r a z i n n e s t y p e n d i a o c h a r a k t e r z e s o c j a l n y m p r z y z n a n e u c z n i o m l u b s t u d e n t o m ,
k w o t y d i e t n i e o p o d a t k o w a n e p o d a t k i e m d o c h o d o w y m o d osób f i z y c z n y c h , o t r z y m y w a n y c h p r z e z o s o b y wykonujące
czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i o b y w a t e l s k i c h ,
należności pieniężne o t r z y m y w a n e z tytułu w y n a j m u p o k o i gościnnych w b u d y n k a c h m i e s z k a l n y c h położonych n a t e r e n a c h
w i e j s k i c h w g o s p o d a r s t w i e r o l n y m o s o b o m przebywającym n a w y p o c z y n k u o r a z u z y s k a n e z tytułu wyżywienia t y c h osób,
d o d a t k i z a t a j n e n a u c z a n i e określone w u s t a w i e z d n i a 2 6 s t y c z n i a 1 9 8 2 r. - K a r t a N a u c z y c i e l a ( D z . U. z 2 0 0 6 r. N r 9 7 , p o z . 6 7 4 ,
z późn. z m . ) ,
d o c h o d y u z y s k a n e z działalności g o s p o d a r c z e j p r o w a d z o n e j n a p o d s t a w i e z e z w o l e n i a n a t e r e n i e s p e c j a l n e j s t r e f y e k o n o m i c z n e j
określonej w p r z e p i s a c h o s p e c j a l n y c h s t r e f a c h e k o n o m i c z n y c h ,
e k w i w a l e n t y pieniężne z a d e p u t a t y węglowe określone w p r z e p i s a c h o k o m e r c j a l i z a c j i , r e s t r u k t u r y z a c j i i p r y w a t y z a c j i
przedsiębiorstwa państwowego „Polskie K o l e j e Państwowe",
e k w i w a l e n t y z tytułu p r a w a d o bezpłatnego węgla określone w p r z e p i s a c h o r e s t r u k t u r y z a c j i górnictwa węgla k a m i e n n e g o
w latach 2003 - 2006,
świadczenia określone w p r z e p i s a c h o w y k o n y w a n i u m a n d a t u posła i s e n a t o r a ,
dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
d o c h o d y u z y s k i w a n e z a granicą R z e c z y p o s p o l i t e j P o l s k i e j , p o m n i e j s z o n e o d p o w i e d n i o o zapłacone z a granicą R z e c z y p o s p o l i t e j
P o l s k i e j : p o d a t e k d o c h o d o w y o r a z składki n a obowiązkowe u b e z p i e c z e n i a społeczne i obowiązkowe u b e z p i e c z e n i e z d r o w o t n e ,
r e n t y określone w p r z e p i s a c h o w s p i e r a n i u r o z w o j u obszarów w i e j s k i c h z e środków pochodzących z S e k c j i G w a r a n c j i
E u r o p e j s k i e g o F u n d u s z u O r i e n t a c j i i G w a r a n c j i R o l n e j o r a z w p r z e p i s a c h o w s p i e r a n i u r o z w o j u obszarów w i e j s k i c h
z udziałem środków E u r o p e j s k i e g o F u n d u s z u R o l n e g o n a r z e c z R o z w o j u Obszarów W i e j s k i c h ,
p o m o c materialną o c h a r a k t e r z e s o c j a l n y m określoną w a r t . 9 0 c u s t . 2 u s t a w y z d n i a 7 września 1 9 9 1 r. o s y s t e m i e oświaty
( D z . U . z 2 0 0 4 r. N r 2 5 6 , p o z . 2 5 7 2 , z późn. z m . ) o r a z p o m o c materialną określoną w a r t . 1 7 3 u s t . 1 p k t 1 , 2 i 8 , a r t . 1 7 3 a ,
a r t . 1 9 9 u s t . 1 p k t 1 , 2 i 4 i a r t . 1 9 9 a u s t a w y z d n i a 2 7 l i p c a 2 0 0 5 r. - P r a w o o s z k o l n i c t w i e wyższym.
- 2 -