FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W
Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W
Projekt „DOTWIT – miejsce spotkań biznesu z nauką” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W DOLNOŚLĄSKIM FORUM INNOWACJI I TECHNOLOGII „Energetyka - Innowacje” w dniach 13-14 grudnia 2012 roku Pałac Paulinum, ul. Nowowiejska 62, Jelenia Góra Zgłaszam udział w w/w Forum DANE UCZESTNIKA Imię: ………………………………………………………………… Nazwisko: ………………………………………………………………… Instytucja: ………………………………………………………………… E-mail: ………………………………………………………………… Telefon: ………………………………………………………………… Zgłaszam udział w Forum w dniu 13 grudnia TAK NIE Zgłaszam udział w Forum w dniu 14 grudnia TAK NIE Jestem zainteresowana/y bezpłatnym noclegiem z 13 na 14 grudnia 2012 TAK NIE Wybieram catering wegetariański TAK NIE Uczestnik otrzyma potwierdzenie udziału w Konferencji w formie e-maila. Czytelny podpis Wypełniony formularz należy odesłać mailem (do: [email protected]) lub faxem (pod nr 071 354 07 93) najpóźniej do dnia 10 grudnia 2012. LIDER: Agencja Rozwoju Innowacji SA, ul. Ostródzka 38, 54 – 116 Wrocław, tel./fax 71 354 07 93 PARTNERZY PROJEKTU: Uniwersytet Wrocławski, Agencja Rozwoju Regionalnego ARLEG SA, Powiat Legnicki