KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W GRZE MIEJSKIEJ „Moje miasto

KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W GRZE MIEJSKIEJ
„Moje miasto nocą”
SKŁAD DRUŻYNY
L.p.
Imię i nazwisko
Adres
Wiek
Dane kontaktowe
(telefon, mail)
1.
2.
3.
1. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem Gry i akceptuję jego postanowienia.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez organizatora danych osobowych uczestników
w zakresie niezbędnym dla przeprowadzenia gry (zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 29.09.1997 roku Dz. U. Nr 133 poz. 883);
3. Wyrażam zgodę na opublikowanie przez organizatora na łamach stron internetowych,
portali społecznościowych oraz w informacjach medialnych wizerunku uczestnika, oraz
w uzasadnionym przypadku imienia i nazwiska uczestnika.
……………………………………………..
miejscowość, data
…………………………………………
podpis
…………………………………………
podpis
…………………………………………
Podpis
………………………………………………
Planowana godzina wymarszu
Organizator nie ponosi odpowiedzialności za bezpieczeństwo uczestników w trakcie
trwania gry miejskiej.
Niniejszą kartę należy dostarczyć do dnia 15.05.2014 r. do Muzeum Regionalnego w
Łukowie, ul. J. Piłsudskiego 19.
WYRAŻENIE ZGODY NA UDZIAŁ OSÓB NIEPEŁNOLETNICH
Prosimy o wypełnienie przez opiekunów prawnych niepełnoletnich uczestników gry:
Ja, niżej podpisany/podpisana………………………………………………(imię i nazwisko),
urodzony/urodzona ……………………………………………… (data i miejsce urodzenia),
legitymujący się dokumentem……………………………………… (wpisać rodzaj, serię i
numer dokumentu), wyrażam zgodę na udział mojego syna/mojej córki w grze miejskiej
pt. „Moje miasto nocą”, która odbędzie się 17 maja 2014 roku na terenie miasta Łukowa.
Udział w grze polegać będzie na samodzielnym poruszaniu się w obrębie miasta oraz na
wykonywaniu następujących po sobie zadań.
Ponadto oświadczam, iż zapoznałam się / zapoznałam się z regulaminem gry miejskiej
„Moje miasto nocą”, akceptuję wszystkie jego postanowienia i biorę na siebie
odpowiedzialność za udział dziecka w grze.
……………………………………………………….
podpis