dodatkowe, prywatne ubezpieczenia zdrowotne

Transkrypt

Seria
WIEDZA
EKSPERTÓW
www.osoz.pl
eBOOK
DODATKOWE, PRYWATNE UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNE
Rozwiązania w krajach Unii Europejskiej
Wnioski dla Polski
dr Christoph Sowada
Autor:
Dr Christoph Sowada
Wicedyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego
Uniwersytet Jagielloński w Krakowie, Collegium Medicum
Na podstawie cyklu artykułów
„Prywatne, dodatkowe ubezpieczenia zdrowia”
Czasopismo Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia (wydania 8/2013 – 6/2014)
ISBN:
978-83-940479-0-0
Wydawca:
KAMSOFT S.A.
ul. 1 Maja 133
40-235 Katowice
Format:
eBook
Spis treści
Wstęp
5
Zawiłości ubezpieczeń
7
Niemcy. Ubezpieczenia zastępcze
18
Niemcy. Ubezpieczenia dodatkowe i uzupełniające
30
Holandia
39
Wielka Brytania i Irlandia
49
Szwajcaria
62
Francja
72
Słowenia
83
Estonia i Łotwa
92
Polskie pomysły a europejskie doświadczenia
101
Wstęp
Polska ochrona zdrowia nieustannie boryka się z chronicznym
niedofinansowaniem, a na dodatek spora część zasobów finansowych
i materialnych jest marnotrawiona w systemie pozbawionym, jak się
wydaje, racjonalnych mechanizmów organizacji i zarządzania. Dodatkowe prywatne ubezpieczenia zdrowotne jawią się w takiej trudnej sytuacji jako wręcz idealny instrument. Z jednej strony ich szerokie rozpowszechnienie może zmobilizować nowe środki dla opieki zdrowotnej. Z drugiej – prywatne zarządzanie przez firmy komercyjne obiecuje
wyższy poziom racjonalności, nie tylko z korzyścią dla udziałowców,
koncernów ubezpieczeniowych, ale także dla ubezpieczonych/pacjentów. Czy jednak oczekiwania te mają racjonalne podłoże? Albo inaczej:
co rzeczywiście można uzyskać wprowadzając do systemu prywatne
ubezpieczenia zdrowotne?
Poszukiwaniu odpowiedzi na to pytanie poświęciłem cykl artykułów opublikowanych w okresie sierpień 2013 – czerwiec 2014 na łamach czasopisma OSOZ. Informacje encyklopedyczne połączone z wyjaśnieniem warunków wprowadzenia i funkcjonowania ubezpieczeń
prywatnych w konkretnych warunkach systemowych oraz uporządkowaniem pojęć – wszystko to, mam nadzieję, powiększyło zasoby wiedzy czytelników i przyczyniło się do lepszego zrozumienia zagmatwanej często debaty naukowej i politycznej dotyczącej prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Prezentując kilkanaście różnych europejskich
Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia
PRY WAT NE UBE ZPIEC ZENIA ZDROWOT NE
rozwiązań nie miałem zamiaru wskazywać na jakieś konkretne rozwiązanie, które przeniesione na grunt Polski spełnić mogłoby wszystkie nadzieje Polaków na poprawę dostępu do świadczeń medycznych
i podniesienie ich jakości. Taki wzorzec po prostu nie istnieje. Opisane w kolejnych artykułach modele nie sprawdzają się idealnie nawet
w tych systemach zdrowotnych, które stosują je od dziesięcioleci, a na
dodatek są znacznie bardziej otwarte na prywatne instytucje w ochronie zdrowia niż można to powiedzieć o polskim społeczeństwie. Patrząc
na doświadczenia innych krajów, dużo możemy się nauczyć. Przede
wszystkim, że prywatne dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne – choć
z pewnością nie stanowią panaceum na wszystkie finansowe i zarządcze problemy systemów ochrony zdrowia – odpowiednio zaprojektowane i prawidłowo wkomponowane w system rozwiązań publicznych,
mogą okazać się bardzo przydatne. Druga nauka brzmi: nie wystarczy
tylko chcieć skorzystać z zalet prywatnych ubezpieczeń, trzeba również z nich umieć korzystać w świadomości wszelkich niedogodności i pułapek, jakie mogą się pojawić. Zapraszając do przeczytania załączonych tekstów, a także, jeśli Państwo zechcą, do zadawania pytań
i podjęcie debaty, wyrażam nadzieję, że informacje w nich zawarte okażą się przydatne.
Dr Christoph Sowada
Instytut Zdrowia Publicznego
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Zawiłości ubezpieczeń
Publiczna debata na temat prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych tonie w ideologicznych i politycznych sporach. Zamiast dyskusji nad konkretnymi, najlepszymi dla krajowego
systemu rozwiązaniami, od kilku lat nakręcana jest spirala
przesadnego strachu albo nieuzasadnionego optymizmu.
Tworząc sieć niepotrzebnych zawiłości i nieporozumień,
przesypiamy szanse na zbudowanie rozwiązań bazujących
na najlepszych doświadczeniach zagranicznych.
Wraz z przesunięciem finansowania zasadniczej części świadczeń
medycznych z budżetu państwa do powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, jakie dokonało się w Polsce w roku 1999, rozgorzała trwająca po dziś dzień dyskusja na temat możliwości wykorzystania prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (PUZ) w roli instrumentu wspierającego, lub też zastępującego instytucje ubezpieczeń społecznych – do roku
2003 kasy chorych, a następnie Narodowy Fundusz Zdrowia. Regularnie pojawiają się nowe pomysły w tym temacie. Niektóre zainteresowały bardziej opinię publiczną; np. projekt Ministerstwa Zdrowia i Banku Światowego (lata 2000–2001), tzw. plan Hausnera (2004 r.), projekt dyrektora Departamentu Ubezpieczeń Zdrowotnych Ministerstwa
Zdrowia – Piotra Kulpy (2006 r.), Inicjatywa Biura Rzecznika Praw
Obywatelskich (przełom 2006/2007), poselski projekt ustawy o dobrowolnych ubezpieczeniach zdrowotnych (2008 r.), projekt Polskiej Izby
Ubezpieczeń (2008 r.), ministerialne projekty ustaw o dodatkowych
ubezpieczeniach zdrowotnych (2011 r.). Inne pozostały bez echa. Żaden
natomiast nie doczekał się realizacji. Powodów, dlaczego nie udało się
do tej pory w Polsce wprowadzić na szerszą skalę PUZ jest wiele. Brak
wewnętrznej spójności proponowanych rozwiązań, niedomagania instytucjonalne, w szczególności jednak brak niezbędnego politycznego
wsparcia, i to nie tylko partii w danym czasie sterujących państwem,
ale także najważniejszych sił opozycyjnych, z pewnością należą do najważniejszych. Niestety, sformułowanie „prywatne ubezpieczenie zdrowotne” w Polsce z prostej nazwy techniki finansowania przeistoczyło się w hasło ideologiczne, naładowane emocjami do tego stopnia, że
tzw. przeciętnemu obywatelowi trudno się w ogóle zorientować, czym
jest PUZ. Dla jednych zdaje się ono być surogatem lekarstwa na wszelkie bolączki polskiej ochrony zdrowia, dla innych wprost przeciwnie
– instrumentem, który doprowadzi do jeszcze większych problemów,
a na dodatek przyczyni się (w przypadku wprowadzenia) do dyskryminacji mieszkańców kraju w dostępie do niezbędnej opieki medycznej. Obiektywne cechy określonej techniki w tym ideologicznym sporze nie mają natomiast żadnego znaczenia. Tymczasem odpowiedź na
pytanie: „czym jest lub czym może być prywatne ubezpieczenie zdrowotne – błogosławieństwem, czy też przekleństwem?”, zależy właśnie
od połączenia obiektywnej techniki finansowania zwanej ubezpieczeniem z systemem reguł definiujących system zabezpieczenia społeczeństwa na wypadek choroby. Zasadność tej tezy potwierdzają rozwiązania w zakresie prywatnych ubezpieczeń, praktykowane w różnych krajach, nie tylko europejskich.
Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Europie – podstawowe dane
Odsetek objętej ochroną populacji w % w roku
20061)
Udział w całkowitych
wydatkach na zdrowie
w rok 20092)
Udział wydatków
PUZ w wydatkach prywatnych na zdrowie
w roku 20103)
Austria
33,0
4,7
18,8
Belgia
73,0
4,8
19,7
2,0 — 4,6
0,5
1,0
Kraj
Bułgaria
Cypr
20,0
5,7
10,8
Czechy
<1,0
0,2
0,9
Dania
35,7
1,8
10,8
Estonia
<0,01
0,2
1,2
Finlandia
Francja
12,0 (2005 r.)
2,3
8,4
92,0
13,6
59,3
Niemcy
10,0 — 20,0
9,6
39,9
Grecja
12,0 (2002 r.)
1,61)
5,5
Węgry
2,1 — 6,1
2,8
7,0
Irlandia
50,9
8,41)
44,2
Włochy
6,1
0,91)
4,6
Łotwa
15,6 (2003 r.)
2,0
2,1
Litwa
0,2
0,7
2,4
Luksemburg
25,0 — 66,0
3,5
19,6
Holandia
92,0
5,5
33,9
Malta
20,0
1,81)
6,3
Polska
3,1 — 3,9
0,6
2,4
Portugalia
15,7
5,2
12,7
Rumunia
0,1
0,1
0,4
Słowenia
73,8 (2005 r.)
13,3
46,8
Hiszpania
18,0
5,5
21,4
Szwecja
Wielka Brytania
3,0 — 3,3 (2007 r.)
0,2
1,4
10,6
1,01)
18,8
Źródło: na podstawie 1) Thomson S. i Mossialos E.: Private health insurance in
the European Union (2009), 2) EuroStat oraz 3) WHO, World Health Statistics
2013
Opierając się na danych WHO i/lub OECD można pokusić się
o wstępny szacunek roli, jaką odgrywają prywatne ubezpieczenia zdrowotne w systemach finansowania opieki zdrowotnej w różnych krajach. Wnioski nasuwające się po spojrzeniu na podstawowe dane zebrane w tabeli są dość otrzeźwiające. Poza nielicznymi przypadkami
(Niemcy, Francja, Słowenia), prywatne ubezpieczenia zdrowotne stanowią w Europie jedynie niewiele znaczące, jak się wydaje, uzupełnienie podstawowych systemów zabezpieczenia finansowego ochrony zdrowia. Ich wkład w finansowanie opieki medycznej z reguły jest
także wielokrotnie mniejszy niż udział tzw. wydatków out of pocket, tj.
bezpośrednich opłat mieszkańców związanych z uzyskiwaniem świadczeń opieki medycznej lub też zakupem dóbr medycznych, np. leków
i środków pomocniczych. Nie inaczej jest poza Europą. Według danych WHO, tylko w trzech krajach afrykańskich (Botswana, Namibia
i Południowa Afryka), w Stanach Zjednoczonych i Urugwaju wydatki prywatnych planów przedpłatowych (z reguły plany ubezpieczeniowe) dostarczają więcej niż połowę prywatnych środków na ochronę
zdrowia.
Ograniczenie się do porównywania zagregowanych danych może
jednak prowadzić do błędnej ich interpretacji, podobnie jak ograniczenie się do prostego zestawienia krajowych systemów PUZ. U źródła obu błędów interpretacyjnych, tak często pojawiających się nie tylko w debacie publicznej, lecz również w opracowaniach uznawanych
za naukowe, leży niezrozumienie, a być może w niektórych przypadkach celowe zatajenie istoty pojęcia prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Samo wyrażenie „prywatne ubezpieczenie zdrowotne” używane jest, jak się okazuje, do opisu tak różnych rozwiązań szczegółowych, że ostatecznie wiele przedstawianych w praktyce porównań
uznać należy za „porównania jabłek z gruszkami”. Praktyczna wieloznaczność pojęcia PUZ dość ostentacyjnie wykorzystywana jest zarówno przez nieprzejednanych przeciwników, jak też przez bezkrytycznych
10
zwolenników „prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego” do uzasadnienia własnego stanowiska, co jeszcze wzmacnia chaos panujący w debacie publicznej. Swój znaczący wkład do pogłębienia się tego chaosu
wnoszą również przedstawiciele nauki. W krytyce tej nie chodzi jednak o negatywne ocenianie różnorodności naukowych definicji. Zawsze stałem na stanowisku autonomicznego prawa nauki/naukowców
do definiowania i redefiniowania poszczególnych kategorii w zmieniających się warunkach. Chodzi raczej o zatajanie przed odbiorcą treści
przyjmowanych definicji, albo też po prostu o zwykły brak naukowej
rzetelności. O ile jednak błędy popełniane przez naukowców prędzej
czy później zostają skorygowane w procesach recenzyjnych, a ponadto jedynie z rzadka prowadzą do negatywnych realnych konsekwencji
ze względu na – w wielu przypadkach – dość hermetyczne odgrodzenie się realnej polityki od nauki, to błędy popełniane przez ekspertów
firm konsultingowych mogą, a często rzeczywiście prowadzą do poważnych turbulencji. Niejedna tzw. reforma zdrowotna w różnych częściach świata swoją porażkę zawdzięcza niefrasobliwości doradców nie
przywiązujących większej wagi do rzetelnego zdefiniowania zasadniczych dla swoich propozycji kategorii.
Jednym z najnowszych przykładów takiej niefrasobliwości jest
dostępny w Internecie raport zatytułowany „Rola i funkcja dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych we współczesnych systemach ochrony
zdrowia – analiza i rekomendacje dla Polski”, sporządzony przez Polską Izbę Ubezpieczeń oraz firmę Ernst & Young. Autorzy opracowania sugerują wprawdzie bardzo szczegółowe zdefiniowanie przedmiotu opracowania – jeden z podrozdziałów nosi tytuł „Definicja dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego”, jednak ze sformułowania brzmiącego dosłownie: „… za dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne uważa
się ubezpieczenie obejmujące finansowanie lub zapewnienie przez zakład ubezpieczeń świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz ubezpieczonego związanych z profilaktyką lub terapią następstw wypadku lub
11
choroby” naprawdę niewiele wynika, być może tylko tyle, że dodatkowe ubezpieczenie oferowane jest przez zakład ubezpieczeń. Druga
część podanej definicji odnosi się przecież do każdego ubezpieczenia,
nie tylko dodatkowego czy prywatnego, ale również do ubezpieczenia
publicznego i społecznego. Co jednak budzi jeszcze więcej wątpliwości, to pozbawione refleksji „płynne” przejście od wyrażenia „dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne” do określenia „prywatne ubezpieczenie
zdrowotne”. Odnosząc się do swojej definicji dodatkowego ubezpieczenia autorzy piszą: „Trzeba jednak podkreślić, że nie jest to jedyna
i powszechnie uznana definicja, w szczególności w kontekście umiejscowienia prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w całości systemu finansowania opieki zdrowotnej”. Sformułowanie takie może sugerować
postawienie znaku równości pomiędzy dodatkowym ubezpieczeniem
zdrowotnym i prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym, choć już w kolejnym podrozdziale następuje relatywizacja. Do dodatkowych ubezpieczeń autorzy raportu zaliczają bowiem tzw. ubezpieczenia komplementarne i tzw. ubezpieczenia suplementarne, zaś do ubezpieczeń prywatnych kwalifikują dodatkowo jeszcze ubezpieczenia substytucyjne
i bazowe. Opisując z kolei przykład Australii nagle utożsamiają prywatne ubezpieczenie dodatkowe z ubezpieczeniem dobrowolnym. Czy
zatem ubezpieczenie dodatkowe jest tym samym, co ubezpieczenie dobrowolne? Akronimy obu brzmią w Polsce identycznie – DUZ. A może
zatem ubezpieczenie prywatne i ubezpieczenie dobrowolne to identyczne instytucje?
Nic bardziej błędnego. Na usprawiedliwienie wielu błądzących
w materii ubezpieczeń zdrowotnych (także autorów wspomnianego raportu) można jedynie powiedzieć, że uporządkowanie definicji w tym
obszarze nie jest sprawą prostą. Do niedawna prywatne ubezpieczenia zdrowotne utożsamiane były w literaturze zachodniej (np. raport E.
Mossialosa i współautorów dla Komisji Europejskiej z 2002 r., pt. Voluntary health insurance in the European Union, ale także mój artykuł
12
z roku 2003 zatytułowany „Dobrowolne prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Wyzwania dla Polski w świetle doświadczeń krajów Unii Europejskiej” zamieszczony w czasopiśmie Zeszyty Naukowe Ochrony
Zdrowia – Zdrowie Publiczne i Zarządzanie) z ubezpieczeniem dobrowolnym. Zgodnie z dominującą na początku XXI wieku nomenklaturą, wyróżniano bowiem trzy zasadnicze filary dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych:
– ubezpieczenia zastępujące zabezpieczenie przez system podstawowy finansowany ze środków publicznych (substitutive VHI),
– ubezpieczenia uzupełniające zabezpieczenie w systemie podstawowym (complementary VHI),
– ubezpieczenia dodatkowe (supplementary VHI).
Ubezpieczenia zastępujące zabezpieczenie podstawowe zapewniają z reguły ochroną porównywalną z zabezpieczeniem oferowanym przez społeczne ubezpieczenie zdrowotne. Nakierowane są one
na grupy społeczne wykluczone z systemu podstawowego z mocy prawa oraz osoby, które korzystając z przyznanego im prawa (opting out)
same decydują się na opuszczenie systemu podstawowego. Ubezpieczenia uzupełniające zabezpieczają pokrycie kosztów świadczeń nie
objętych finansowaniem ze środków publicznych i/lub chronią ubezpieczonych przed finansowymi skutkami korzystania ze świadczeń
tylko częściowo refundowanych ze środków publicznych i wymagających udziału własnego pacjenta (ubezpieczenie od współpłacenia).
Ubezpieczenia dodatkowe nakierowane są na zabezpieczenie finansowe dostępu do świadczeń formalnie należnych lecz trudno dostępnych
w ramach podstawowego finansowania publicznego (np. ze względu
na długie kolejki) oraz na pokrywanie kosztów podwyższonego standardu świadczeń, który nie jest finansowany ze środków publicznych
(np. jednoosobowy pokój w szpitalu, specjalne wyżywienie itp.). Cechą wspólną wszystkich rodzajów dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych była natomiast ich nieobowiązkowość oraz zastosowanie przy
13
kalkulacji składki ubezpieczeniowej reguły indywidualnej ekwiwalencji wartości oczekiwanych składek i ryzyka zdrowotnego, wyrażającego się dla ubezpieczyciela w oczekiwanych kosztach wykorzystanych
świadczeń lub z reguły grupowej ekwiwalencji wartości oczekiwanych
składek i przeciętnego ryzyka zdrowotnego osób tworzących w miarę
homogeniczną pod względem ryzyka grupę, choć bez szczegółowego
sprawdzenia prawidłowości tego założenia. Sytuacja skomplikowała
się w roku 2009, kiedy to w Niemczech, ostatnim na kontynencie europejskim bastionie prywatnych zastępczych ubezpieczeń zdrowotnych,
ubezpieczenie to dla wielu grup społecznych stało się ubezpieczeniem
obowiązkowym. Najpóźniej od tego momentu nie można utożsamiać
bezkrytycznie ubezpieczeń prywatnych z dobrowolnymi.
Jak zatem odróżnić prywatne ubezpieczenie zdrowotne od nieprywatnego ubezpieczenia społecznego? Cechą wyróżniającą prywatne
ubezpieczenie zdrowotne mogłyby być stosunki własności. Ubezpieczenie oferowane przez prywatne instytucje można by nazwać prywatnym, co sugeruje (choć brak jest jednoznacznego stwierdzenia) wspomniany już raport Polskiej Izby Ubezpieczeń i Ernst & Young, kiedy
to za przykład zastosowania tzw. prywatnych ubezpieczeń bazowych
podawana jest Holandia i Szwajcaria. Ponieważ jedyną wspólną cechą obu systemów jest to, iż powszechne ubezpieczenie zdrowotne dostarczane jest tam prawie w całości przez prywatne firmy, nasuwa się
taka właśnie, a nie inna, interpretacja prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego. W odniesieniu do analiz systemowych wydaje się ona jednak
być wielce niedoskonałą, a wręcz błędną. Koncentrując się na stosunkach własnościowych dostarczycieli określonych usług, traci bowiem
z oczu istotę samych usług. Każdy ekonomista wie, że tzw. dobra publiczne, o których dostępność musi zadbać państwo, mogą być w rzeczywistości produkowane przez prywatne firmy. Nawet jeśli nie zgodzimy
się z radykalnością F.A. von Hayeka, noblisty z ekonomii, który także emisję pieniądza był skłonny oddać w prywatne ręce, ubezpieczenia
14
powszechne – jak właśnie pokazują przykłady Szwajcarii i Holandii –
mogą z wielkim sukcesem zorganizowane zostać przez prywatny sektor, a mimo to usługa ubezpieczeniowa, o którą w całym sporze chodzi, nie staje się usługą prywatną. Poza tym pojawia się problem z definicją prywatnej instytucji. Czy prywatny ubezpieczyciel musi mieć
prywatnych właścicieli, czy też wystarczy, aby funkcjonował w formule przyjętej przez kodeks handlowy? Czy firma typu PZU jest prywatną firmą, jeśli właścicielem większościowym jest państwo? Z kolei
odniesienie się do formy prawnej, a nie do rzeczywistych stosunków
własnościowych przy definiowaniu „prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego”, mogłoby doprowadzić do podobnego absurdu, jaki zapanował przy klasyfikacji polskich szpitali, kiedy to szpital powiatowy (lub
inny) prowadzony w formie spółki samorządowej, nawet przy stuprocentowej własności samorządu terytorialnego, nazywany jest oficjalnie szpitalem niepublicznym.
Jak już wyżej wspomniałem, także skojarzenie ubezpieczenia prywatnego z dobrowolnym – „nabycie ubezpieczenia jest prywatną sprawą klienta” – po zmianach, jakie dokonały się w Niemczech, przestaje
być prawidłowe. Wprawdzie odpowiedzialność za nabycie odpowiedniego obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego leży nadal w rękach
poszczególnych obywateli, ale tak samo jest w przypadku zdrowotnego ubezpieczenia społecznego w systemach, w których przewidziano
możliwość wyboru ubezpieczyciela (np. kasy chorych w Niemczech
lub Austrii czy firmy ubezpieczeniowej w Holandii).
Pozostaje zatem zwrócenie się do drugiej wymienionej wyżej cechy
przypisywanej na początku XXI wieku ubezpieczeniom dobrowolnym:
ubezpieczenie prywatne to ubezpieczenie uwzględniające przy kalkulacji składki ubezpieczeniowej poziom ryzyka zdrowotnego ubezpieczanej osoby. W zależności od konkretnych okoliczności, dopuszczalnej
częstości rekalkulacji składki, liczby i rodzaju uwzględnianych czynników indywidualnego ryzyka, reguła indywidualnej ekwiwalentności
15
składki i ryzyka przestrzegana jest mniej lub bardziej ściśle. Zawsze
leży jednak u podstaw wyceny składki ubezpieczeniowej, przynajmniej
w momencie pozyskiwania ubezpieczenia zdrowotnego przez konkretną osobę po raz pierwszy. W przeciwieństwie do tak zdefiniowanych
ubezpieczeń prywatnych, społecznym ubezpieczeniem zdrowotnym
nazwać można wszystkie ubezpieczenia, które nie kierują się regułą
indywidualnej ekwiwalentności, tzn. uzależniają wysokość indywidualnej składki bądź to od wysokości dochodów ubezpieczanej osoby,
bądź to pobierając jednakową co do kwoty składkę ryczałtową od każdego ubezpieczonego, niezależnie od wysokości jego indywidualnego
ryzyka. Prywatne ubezpieczenie zdrowotne nie jest nakierowane na realizację ani tzw. solidaryzmu dochodowego (utożsamianego z uzależnieniem składki od wysokości dochodu osób ubezpieczonych), ani tzw.
solidaryzmu między zdrowymi i chorymi (utożsamianym z uniezależnieniem wysokości składki od poziomu indywidualnego ryzyka zdrowotnego np. przy składkach ryczałtowych).
Definiując prywatne ubezpieczenia zdrowotne poprzez sposób kalkulacji składki ubezpieczeniowej, uniknąć możemy wszystkich pułapek interpretacyjnych, jakie wiążą się z definicją wskazującą na stosunki własności panujące wśród ubezpieczycieli. Definicja ta jest również
na tyle pojemna, że obejmuje wszystkie klasyczne formy ubezpieczeń
prywatnych wymienione wyżej, tj. ubezpieczenia komplementarne, suplementarne i zastępcze. Nie mieści się w niej natomiast tzw. prywatne
ubezpieczenie bazowe, jeśli zgodnie z raportem Polskiej Izby Ubezpieczeń i Ernst & Young za przykłady uznamy rozwiązanie holenderskie
i szwajcarskie. W obu krajach bowiem, wyjściowa składka jest całkowicie niezależna od indywidualnego ryzyka zdrowotnego w momencie
pozyskiwania ubezpieczenia.
Przedstawianie systemów PUZ rozpocznę od przykładu ubezpieczeń zastępczych w Niemczech. Wprawdzie w polskiej dyskusji wątek
wprowadzenia możliwości rezygnacji z ubezpieczenia w NFZ na rzecz
16
zastępczego ubezpieczenia w jakieś innej instytucji i na innych warunkach niż obowiązujące w NFZ obecnie rzadko się pojawia, to jednak
pamiętać należy, że taka opcja teoretycznie zawsze istnieje, a nawet
była przewidziana w art. 4a pierwszej polskiej ustawy o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym z 6 lutego 1997 r., który brzmiał: „Ubezpieczony może realizować obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego w innej
niż Kasa Chorych instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, działającej na
podstawie odrębnych przepisów o działalności ubezpieczeniowej, jeżeli instytucja ta: zapewnia zakres świadczeń zdrowotnych nie mniejszy
niż zagwarantowany ustawą, obejmuje ubezpieczeniem każdą zgłaszającą się osobę bez względu na czynniki ryzyka, nie różnicuje wysokości składki w zależności od czynników ryzyka, działa na całym terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i nie różnicuje składki w zależności od
regionu, obejmuje ubezpieczeniem członków rodziny osoby opłacającej składkę oraz uzyskała zgodę Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych na realizację zadań powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego”.
Niemcy. Ubezpieczenia zastępcze
W przeciwieństwie do Stanów Zjednoczonych, w Europie
prywatne ubezpieczenia zdrowotne tworzą jedynie
uzupełnienie dla podstawowych społecznych systemów
zabezpieczenia zorganizowanych w ramach społecznych
ubezpieczeń zdrowotnych lub też narodowych systemów
finansowanych ze środków budżetowych. Regulacje dotyczące finansowania opieki zdrowotnej ze środków publicznych determinują zatem miejsce i kształt prywatnych
ubezpieczeń.
Stwierdzenie to odnosi się w równym stopniu do prywatnych ubezpieczeń uzupełniających i dodatkowych, jak i do prywatnych ubezpieczeń zastępczych, które odnaleźć można w Austrii, Czechach, Estonii,
Niemczech, Lichtensteinie, Portugalii, Słowenii i na Cyprze. W większości wymienionych krajów ubezpieczenia zastępcze obejmują jedynie kilka promili mieszkańców. Tylko w Niemczech ubezpieczenie zastępcze chroni znaczącą część populacji. W roku 2013 zabezpieczenie
na wypadek choroby w ubezpieczeniu prywatnym (PKV) uzyskało prawie 9 mln Niemców, tj. 10% ludności kraju. Kwota wpłaconych przez
nich składek sięgnęła 25,8 mld euro. Na dzień 1.01.2013 r. ubezpieczenie prywatne oferowało 19 towarzystw ubezpieczeń wzajemnych
18
i 24 spółki akcyjne, w sumie 7 instytucji mniej niż w roku 2002. Rynek
PKV jest jednak bardziej rozproszony od rynku ubezpieczeń społecznych (Gesetzliche Krankenversicherung – GKV). Wspólny udział trzech
największych firm prywatnych w 2008 r. wyniósł 37,2%, podczas gdy
największe ustawowe kasy chorych w niektórych regionach wykazują
20% udziały rynkowe. W przeciwieństwie do innych krajów europejskich, niemiecki ustawodawca żąda ścisłego rozdzielenia działalności
w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego od innych rodzajów ubezpieczeń
(np. komunikacyjnych), poza ubezpieczeniami pielęgnacyjnymi. Oznacza to, że ubezpieczenia zdrowotne, zarówno zastępcze jak i dodatkowe
oraz uzupełniające, mogą być oferowane jedynie przez wyspecjalizowane firmy, z reguły córki wielkich koncernów ubezpieczeniowych.
Wprawdzie w Polsce obecnie nie przewiduje się rozbicia monopolu obowiązkowego społecznego ubezpieczenia zdrowotnego, warto
przyjrzeć się bliżej niemieckim rozwiązaniom. Wśród ekspertów zdanie na temat zasadności utrzymywania zastępczych ubezpieczeń prywatnych w obecnym kształcie są bowiem podzielone. Przeciwnicy takiego rozwiązania słusznie wskazują na brak logicznego uzasadnienia
dla wyłączenia sporej części mieszkańców ze społecznego ubezpieczenia zdrowotnego, opartego o zasady tzw. solidaryzmu społecznego, w szczególności solidaryzmu dochodowego i solidaryzmu ryzyka. Zwolennicy wskazują z kolei na zasadnicze mankamenty niemieckich rozwiązań w zakresie zabezpieczenia społecznego, ewidentnie sprzeczne z zasadami sprawiedliwości, a na dodatek sprzyjające
marnotrawieniu ograniczonych zasobów (zainteresowanych czytelników kieruję do szerokiego omówienia w mojej książce Łączenie solidaryzmu z wolnością w ubezpieczeniach zdrowotnych, wyd. Scholar, Warszawa 2013). Najwięcej kontrowersji budzi przyznanie części mieszkańców Niemiec prawa wyboru pomiędzy ustawowym ubezpieczeniem zdrowotnym GKV i ubezpieczeniem prywatnym, noszące znamiona dyskryminacji względem wysokości dochodów i/lub
19
wykonywanego zawodu. Prawo wyboru przysługuje pracownikom najemnym, których dochody przez przynajmniej trzy ostatnie lata z rzędu przekraczały granicę obowiązku ubezpieczenia w GKV, nazywaną
powszechnie linią demarkacyjną pomiędzy GKV i PKV (odpowiednio
dochód roczny brutto w wysokości 49500 euro w roku 2011, 50850
euro w roku 2012, 52200 euro w roku 2013 i 53500 euro w roku 2014).
Do 2007 r. ubezpieczony zwolniony był z obowiązku ubezpieczenia
w GKV, jeśli jego dochody przez cały rok przekraczały granicę obowiązku ubezpieczenia dla tego roku i roku następnego.
Ponieważ możliwość wyjścia z systemu GKV (tzw. zasada opting
out), w którym składka zdrowotna naliczana jest jako procent dochodu,
dotyczy tylko najlepiej zarabiających, automatycznie pojawia się podejrzenie, że to właśnie najbogatsi ubezpieczając się prywatnie, unikają partycypacji w solidarnym systemie społecznym. To głównie o tych
ubezpieczonych toczy się konkurencja pomiędzy ubezpieczeniem społecznym i prywatnym. Sprawa jest jednak bardziej skomplikowana,
szczególnie od roku 2009, kiedy to w Niemczech wprowadzono powszechny obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego, a wszyscy mieszkańcy, którzy nie są ubezpieczeni w systemie GKV, muszą ubezpieczyć się prywatnie. Po pierwsze w prywatnym ubezpieczeniu zastępczym ubezpieczone są również osoby, które nie mają możliwości wyboru, tzn. nie mogą ubezpieczyć się w GKV. Do tej grupy należą pracujący na własny rachunek (jeśli wcześniej nie byli ubezpieczeni w GKV)
oraz osoby, którym prywatni ubezpieczyciele nie mogą odmówić ubezpieczenia w tzw. taryfie bazowej. Po drugie, przejście do ubezpieczenia prywatnego z reguły wiąże się z dożywotnim zamknięciem drogi
powrotnej. Poza nielicznymi wyjątkami, także przy zmianie warunków dochodowych, np. utraty wysokich dochodów w związku z bezrobociem czy chorobą, późniejszy powrót do ubezpieczenia społecznego nie jest możliwy. Decydujący się na wyjście z GKV ponoszą zatem spore ryzyko finansowe. Po trzecie, w przeciwieństwie do GKV,
20
ubezpieczenie prywatne nie przewiduje bezskładkowego współubezpieczenia niepracujących członków rodziny (np. dzieci lub współmałżonków). Składka płacona jest za każdego ubezpieczonego. Jeśli zatem
młody człowiek, korzystając z prawa wyboru decyduje się na ubezpieczenie prywatne, musi się liczyć w przyszłości z koniecznością zapłacenia składki np. za swoje dzieci. Ubezpieczenie prywatne wiąże się zatem z szeregiem ryzyk finansowych, obcych ubezpieczeniu GKV.
Zgodnie z przyjętą definicją PKV, o wliczeniu niemieckich prywatnych ubezpieczeń zastępczych do grupy ubezpieczeń prywatnych decyduje sposób kalkulacji składki. Obliczając składkę dla nowych klientów, ubezpieczyciel kieruje się zasadą indywidualnej ekwiwalentności
Tabela. Różnice pomiędzy średnią dla trzech najdroższych i trzech najtańszych
taryf PKV dla rozpoczynających ubezpieczenie w wieku 30–40 lat (w euro).
Rok wprowadzenia taryfy
Mężczyźni
1971–1998*
1971–2008**
1971–
1998*
Kobiety
1971–2008**
1998
127,01
140,21
137,29
158,35
1999
118,81
140,20
126,05
139,24
2000
118,29
141,15
127,53
154,49
2001
128,03
154,67
138,71
165,99
2002
140,33
166,67
138,26
182,57
2003
144,92
180,29
154,04
207,83
2004
160,08
235,26
174,52
264,28
2005
171,00
255,83
182,70
283,44
2006
168,97
248,91
194,77
274,38
2007
182,76
265,68
210,81
315,94
2008
194,06
308,95
214,45
338,80
2008-1998
67,05
168,74
77,16
180,45
2008/1998 w %
53%
120%
56%
114%
* taryfy wprowadzone przed 1998 r., ** taryfy wprowadzane od 1998 r. Źródło: Albrecht M. et
al.: Die Bedeutung von Wettbewerb im Bereich der privaten Krankenversicherungen vor dem Hintergrund der erwarteten demographischen Entwicklung, 2010.
21
składki i ryzyka zdrowotnego; wysokość składki zależy od płci i wieku osoby ubezpieczającej się oraz stanu jej zdrowia (np. występowania choroby chronicznej) w momencie przystępowania do ubezpieczenia, jak również od wybieranej taryfy określającej zakres ubezpieczonych świadczeń, zakres ryzyka finansowego pozostającego u ubezpieczonego (np. rodzaj i wysokość współpłacenia) oraz zastosowanie innych instrumentów finansowych dla ubezpieczonego (np. zwroty części
składki). Wielorakość uwzględnianych czynników powoduje, że większość taryf prywatnych ubezpieczeń nie jest bezpośrednio porównywalna, a miesięczne składki dla takich samych grup wiekowych mogą
się różnić od siebie nawet o kilkuset euro, co obrazują dane zebrane
w tabeli.
W przeciwieństwie do taryf ubezpieczeń uzupełniających i dodatkowych, ubezpieczyciele prywatni nie mogą jednak korygować w czasie obowiązywania umowy wysokości składki, w zależności od zmian
zachodzących w poziomie indywidualnego ryzyka zdrowotnego. Ustawodawca dopuszcza jedynie korekty ogólne, tzn. możliwe jest np. podniesienie składki dla wszystkich ubezpieczonych w związku ze wzrostem kosztów leczenia czy też wprowadzeniem nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych. Brak możliwości dopasowania składki do
indywidualnego ryzyka powoduje, że z czasem składka indywidualna
w coraz większym stopniu odzwierciedla przeciętne ryzyko zdrowotne
grupy, która ubezpieczyła się w określonym czasie w określonej taryfie, a pomiędzy ujawniającymi się w międzyczasie niskimi i wysokimi
indywidualnymi ryzykami zdrowotnymi dochodzi do znanego również
w GKV tzw. solidaryzmu ryzyka. Jego zakres jest tym szerszy, im dłużej trwa ubezpieczenie. W tym miejscu należy nadmienić, że umowy
w ubezpieczeniach zastępczych koncypowane są jako ubezpieczenia
dożywotnie. Oznacza to, że ubezpieczyciel nie może wypowiedzieć takiej umowy, nawet jeśli ubezpieczony zaprzestanie płacenia składki.
W takim wypadku, podobnie zresztą jak w przypadku niedopełnienia
22
obowiązku pozyskania ubezpieczenia zastępczego ubezpieczonemu,
grożą kary finansowe oraz utrata uprawnień do większości świadczeń
zdrowotnych, poza pomocą udzielaną w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia, uśmierzania bólu i świadczeń związanych z ciążą i połogiem. Prawo do wypowiedzenia umowy zachowują natomiast sami
ubezpieczeni. Jedyne warunki, jakie muszą przy tym spełnić, to zachowanie terminów wypowiedzenia przewidzianych w umowie oraz
pozyskanie nowego ubezpieczenia. Przy zmianie ubezpieczyciela lub
taryfy składka kalkulowana jest na nowo, zależy zatem znów od indywidualnego ryzyka zdrowotnego w danym momencie.
Jedyny wyjątek od zastosowania zasady indywidualnej ekwiwalentności składki i ryzyka w momencie ubezpieczenia się dotyczy
wspomnianej już wyżej taryfy bazowej (niem. Basistarif), do której
może przystąpić każdy nowy klient, a także, pod pewnymi warunkami, klient już ubezpieczony w innej taryfie, po ukończeniu 55 roku
życia. Według danych Związku Ubezpieczycieli Prywatnych, w roku
2013 w taryfie bazowej ubezpieczonych było 26700 ludzi. Wysokość
składki w taryfie bazowej zależy wyłącznie od płci i wieku ubezpieczonego w momencie przystępowania do niej i nie może przekraczać
kwoty maksymalnej składki w ubezpieczeniu GKV. Ponieważ taryfy
bazowe wybierane są z reguły przez osoby stanowiące najwyższe ryzyko zdrowotne, składka w większości przypadków sięga górnej granicy (w 2013 r. kwoty 610 euro miesięcznie). Jeśli ubezpieczonego
nie stać na zapłacenie składki taryfy bazowej (dotyczy to mniej więcej połowy ubezpieczonych w niej osób), jej kwota zmniejszana jest
o połowę, co w praktyce oznacza częściowe uzależnienie wysokości
składki od wysokości dochodu, a tym samym przeszczepienie na grunt
prywatnego ubezpieczenia zasady redystrybucji dochodów charakterystycznej dla systemu GKV. Brakujące z powodu obniżenia składki
środki uzupełnione muszą bowiem być przez pozostałych ubezpieczonych. Jeśli i ta zredukowana składka przekracza zdolności finansowe
23
ubezpieczonego, może się on ubiegać o zasiłek celowy z pomocy społecznej.
Jak już wspomniano, wysokość składki zależy m.in. od zakresu
zabezpieczonych świadczeń. W przypadku taryfy bazowej katalog
świadczeń jest identyczny z katalogiem GKV (niem. Regelleistungen). Poza taryfą bazową ubezpieczyciele mają natomiast pełną wolność w kształtowaniu koszyka świadczeń i określenia warunków ich
ubezpieczenia. Z reguły minimum ochrony określa jednak katalog
obowiązujący w GKV. Do najbardziej popularnych należą polisy
rozszerzające ochronę ubezpieczeniową na długie pobyty za granicą
wraz z przejęciem kosztów transportu medycznego, oferujące świadczenia assistance (np. organizację transportów medycznych i terminów, informację o kooperujących partnerach itp.), a także polisy obejmujące nowe świadczenia z obszaru psychoterapii, alternatywnych
form leczenia, nowe rodzaje szczepień ochronnych oraz dodatkowe
środki pomocnicze. Pojawiły się również tzw. „tanie taryfy” (niem.
Billig-Tarife), umożliwiające ubezpieczonym rezygnację z różnych
świadczeń niemedycznych i niektórych świadczeń medycznych w zamian za średnio o jedną trzecią niższą składkę od przeciętnej. Uzgadniając zakres zabezpieczonych świadczeń, prywatni ubezpieczyciele
(w przeciwieństwie do GKV) nie muszą kierować się zasadą ekonomicznej efektywności. Wszystko, co zechcą kupić klienci, jest w zasadzie dozwolone. Ale nie mogą oni również odmówić zapłacenia za
już udzielone świadczenia. Jedynie w sytuacjach tzw. „zwracającej
uwagę dysproporcji” pomiędzy ceną, ilością i jakością udzielonych
świadczeń, ubezpieczyciele mogą, z reguły po uzyskaniu korzystnego
wyroku sądowego, zostać zwolnieni z obowiązku regulacji rachunku.
Ubezpieczyciele PKV mogą ograniczyć listę akceptowanych świadczeniodawców, jednak tego nie czynią (poza „tanimi taryfami”) pod
naciskiem konkurencji. Niemieccy ubezpieczeni bardzo wysoko sobie
bowiem cenią prawo do wolnego wyboru świadczeniodawcy, nawet
24
jeśli wiąże się to z wyższą składką. Taryfy PKV z reguły oparte są na
zasadzie odszkodowawczej, tzn. ubezpieczeni sami regulują rachunki
ze świadczeniodawcami i odzyskują zwrot kosztów, zgodnie z umową, od ubezpieczycieli. W tym miejscu warto zauważyć również, że
prywatni ubezpieczyciele za porównywalne świadczenia w obszarze
opieki ambulatoryjnej płacą 2–3-krotnie wyższe stawki od tych ponoszonych przez ustawowe kasy chorych. Aż 87% ambulatoryjnych
świadczeń dla ubezpieczonych prywatnie rozliczona została w roku
2003 po najwyższej dopuszczalnej stawce stanowiącej 3,5-krotność
stawki dla systemu GKV, co w praktyce oznacza pośrednie subwencjonowanie systemu GKV przez ubezpieczenie prywatne.
Jak już wspomniano, niemiecki ustawodawca zakazał dopasowania
składki do zmieniającego się w czasie obowiązywania umowy ubezpieczeniowej indywidualnego ryzyka. Zakaz ten nie dotyczy czynników
pozasystemowych i ogólnych. Do czynników ogólnych należy systematyczny wzrost potrzeb zdrowotnych, a tym samym kosztów leczenia, szczególnie po przekroczeniu 60 roku życia. W celu uchronienia
ubezpieczonych prywatnie przed drastycznym podniesieniem składek
w przyszłości (szczególnie na starość), ustawodawca zobowiązał prywatnych ubezpieczycieli do utworzenia dla każdego ubezpieczonego
dwóch rodzajów rezerw finansowych. Pierwsza, tzw. rezerwa na starość (niem. Alterungsrückstellung), służy wygładzeniu poziomu składki w cyklu życia. W sumie na koniec 2013 roku zebrane w systemie
PKV rezerwy na starość osiągnęły kwotę prawie 190 mld euro. Rezerwa ta tworzona jest z procentowego narzutu pobieranego na składkę
ekwiwalentną do indywidualnego ryzyka w momencie ubezpieczenia
się. Wysokość narzutu określa taryfa ubezpieczeniowa, jego minimum
definiuje ustawodawca. Narzut pobierany jest aż do czasu, kiedy łączna
składka wraz z narzutem pomniejszona o część służącą pokryciu kosztów administracyjnych, narzutów bezpieczeństwa i zysków zrówna się
z przeciętną ekwiwalentną dla danego wieku składką bieżącą. Rezerwa
25
na starość kalkulowana jest wyłącznie na bazie ryzyka przeciętnego,
a nie indywidualnego, tj. pojawienie się rozbieżności pomiędzy indywidualnym ryzykiem i ryzykiem przeciętnym w czasie trwania ubezpieczenia nie wpływa ani na wysokość indywidualnej składki, ani też
na narzuty, z których budowane są rezerwy.
Celem budowanej od 2000 r. drugiej rezerwy jest złagodzenie skutków wzrostu kosztów opieki zdrowotnej, wywołanego czynnikami poza
systemowymi, np. przez inflację lub postęp medyczno-techniczny. Rezerwa ta finansowana jest poprzez 10% narzut na składkę PKV, pobierany do osiągnięcia przez ubezpieczonego 60 roku życia. Jej uruchomienie następuje od 65 roku życia. Do osiągnięcia przez ubezpieczonego wieku 80 lat rezerwa może służyć jedynie ograniczaniu wzrostu
składki, później może zostać wykorzystana także do obniżenia składki. Dodatkowo, obowiązujący od 1995 r. §12 pkt. 2 (ustawa o nadzorze
ubezpieczeniowym), nakazuje zatrzymanie w postaci rezerw 90% tzw.
„nadwyżki odsetek”, tj. pozytywnej różnicy pomiędzy odsetkami rzeczywiście uzyskanymi z lokaty rezerw na rynku finansowym i odsetkami, jakie zostałyby zrealizowane przy minimalnej ustawowo określonej
stopie rentowności dla tego typu lokat. Środki z tej rezerwy przeznaczane są na dofinansowanie polis dla starszych ubezpieczonych (powyżej
65 roku życia), którzy nie byli w stanie zebrać wystarczająco wysokich
rezerw na starość, co w rzeczywistości oznacza uruchomienie redystrybucji międzypokoleniowej. Nie jest to jednak redystrybucja systematyczna i zaplanowana. Jej zakres zależy od kondycji rynków finansowych oraz sprawności menadżerów finansowych.
Niestety, chroniące ubezpieczonych przed nadmiernym wzrostem
składek rezerwy przez wiele lat służyły ubezpieczycielom, a po części służą po dziś dzień, do dyskryminacji ubezpieczonych, a także do
ograniczania konkurencji na rynku PKV. Do roku 2009 zmiana ubezpieczyciela wiązała się bowiem z całkowitą utratą nagromadzonych rezerw na rzecz kolektywu pozostającego w opuszczanym ubezpieczeniu.
26
Jeśli ubezpieczony decydował się na zmianę, w nowym ubezpieczeniu
musiał rozpoczynać budowanie rezerwy od nowa. Ponieważ narzut służący utworzeniu nowej rezerwy na starość jest tym większy, im później w swoim życiu ubezpieczony decyduje się na zmianę ubezpieczyciela, w praktyce zmiana firmy (a często i taryfy) dla starszych ubezpieczonych rozbijała się o prohibicyjnie wysoką składkę. Oznaczało
to zamknięcie starszych ubezpieczonych w dotychczasowych taryfach
i ograniczenie konkurencji prywatnych ubezpieczycieli do rywalizacji
o osoby młode, po raz pierwszy ubezpieczające się w systemie prywatnym. Brak przenośności rezerw zachęcał także do pogorszenia obsługi dla starszych ubezpieczonych, którzy i tak nie byli w stanie zmienić
ubezpieczyciela.
Opisana sytuacja uległa pewnej poprawie po wejściu w życie kompleksowej reformy całego systemu finansowania opieki zdrowotnej
w roku 2009. Ubezpieczyciele prywatni zobowiązani zostali do wyposażenia ubezpieczonych, zmieniających firmę lub taryfę, w tzw. wartość przenośną (niem. Übertragungswert) dotychczas zgromadzonych
rezerw. Wartość przenośna równa jest rezerwie tworzonej dla przeciętnego ryzyka zdrowotnego w momencie przystępowania do PKV.
Jest zatem identyczna dla wszystkich osób tej samej płci i wieku, którzy przystąpili do PKV mając tyle samo lat oraz wybrali tą samą taryfę u tego samego ubezpieczyciela. Pod naciskiem lobby prywatnych
ubezpieczycieli, którzy generalnie sprzeciwiali się przenoszeniu rezerw, ustawodawca drastycznie ograniczył jednak możliwości przenoszenia rezerw dla tzw. „starych ubezpieczonych”, tj. osób, które swoje ubezpieczenie zawarły przed 2009 r. W ich przypadku przewidziano tylko jednorazową możliwość zmiany ubezpieczenia, powiązanej
z przeniesieniem wartości przenośnej rezerwy. Zmiana taka mogła nastąpić wyłącznie w pierwszym półroczu 2009 r. Kolejne zmiany ubezpieczyciela wiążą się dla nich natomiast z całkowitą utratą rezerwy.
Nieco więcej praw uzyskali tzw. „nowi ubezpieczeni”, tj. osoby, które
27
po raz pierwszy ubezpieczyły/czają się w systemie PKV już po wejściu
reformy w życie. W ich przypadku przejście z tzw. taryfy normalnej
(wszystkie taryfy poza bazową) do taryfy bazowej u tego samego ubezpieczyciela wiąże się z przekazaniem pełnej wartości przenośnej rezerwy zgromadzonej w dotychczasowej taryfie normalnej. W przypadku przejścia z taryfy bazowej do taryfy normalnej bez zmiany ubezpieczyciela, przeniesieniu podlega wartość przenośna rezerwy określona dla taryfy bazowej dla danej grupy ubezpieczonych. Jeśli jest
ona niższa, niż wartość rezerw w nowo wybranej taryfie normalnej dla
danej grupy wiekowej, ubezpieczony płaci wyższe składki, niż osoby
tej samej płci i w tym samym wieku, ale już wcześniej ubezpieczone
w wybranej przez niego taryfie (przy założeniu takiego samego poziomu ryzyka zdrowotnego). Przechodząc z taryfy bazowej jednego ubezpieczyciela do taryfy bazowej innego ubezpieczyciela, ubezpieczony
zabiera wartość przenośną określoną dla jego dotychczasowej taryfy
bazowej. W przypadku zmiany z taryfy normalnej jednego ubezpieczyciela na taryfę normalną u innego, przeniesieniu podlega jedynie wartość przenośna, przypadająca dla osób określonego wieku i płci w taryfie bazowej, niezależnie od tego, jaką rzeczywiście rezerwę zgromadził w dotychczasowym ubezpieczeniu i jaka jest jej wartość przenośna. Pozostałą część wartości przenośnej swojej indywidualnej rezerwy ubezpieczony może rozliczyć z opuszczaną firmą kupując od
niej ubezpieczenia dodatkowe. Nie może natomiast zażądać wypłacenia
nadwyżki.
Ponieważ ubezpieczenie zastępcze wypełnia dla części ludności
Niemiec to samo zadanie, co system społecznego ubezpieczenia GKV,
obowiązują w nim te same zasady podatkowe, co w GKV oraz podział
składki między pracodawcę i pracownika. Składki ubezpieczeniowe
odliczane są od dochodu do opodatkowania. W przypadku ubezpieczenia prywatnego, zabezpieczającego poziom ochrony porównywalny z gwarantowanym także przez GKV minimum, odlicza się pełną
28
składkę ubezpieczeniową. Składka służąca finansowaniu świadczeń
ponadstandardowych także może w części zostać odliczona od podstawy opodatkowania. W tym przypadku należy jednak dokładnie przeanalizować indywidualną sytuację, a także wziąć pod uwagę skomplikowane regulacje przejściowe związane ze zmianą ustawodawstwa.
W przypadku osób pracujących najemnie, pracodawca przejmuje część
składek na zastępcze ubezpieczenie PKV do wysokości, jaką płaci także za ubezpieczonych w GKV. Obecnie pracodawca niemiecki przejmuje składkę odpowiadającą 7,3% dochodu podlegającego naliczeniu
składki GKV.
Niemcy.
Ubezpieczenia dodatkowe
i uzupełniające
Zabezpieczenie gwarantowane przez system ustawowych
kas chorych obejmuje w Niemczech 90% mieszkańców
kraju i należy do najwyższych w świecie. A mimo to
ubezpieczenia dodatkowe i uzupełniające cieszą się dużą
popularnością.
Tematem poprzedniego rozdziału było prywatne ubezpieczenie zastępcze w Niemczech; ubezpieczenie, które zapewnia finansowanie świadczeń zdrowotnych osobom nieubezpieczonym w systemie społecznych
ustawowych kas chorych (gesetzliche Krankenversicherung GKV) oraz
osobom nie pracującym na stanowiskach urzędniczych w administracji państwowej lub samorządowej. Niniejszy rozdział dotyczy niemieckich rozwiązań z zakresu ubezpieczeń dodatkowych i uzupełniających, ubezpieczeń nieobowiązkowych, jednak bardzo popularnych
wśród mieszkańców Niemiec. W sumie w roku 2013 sprzedano prawie 23,5 mln polis ubezpieczeń dodatkowych (bez dodatkowych ubezpieczeń dla urzędników), o prawie pół miliona (2%) więcej niż w 2012
r. Wprawdzie ze względu na to, że jedna osoba może zakupić kilka
polis dodatkowego ubezpieczenia, ale również na jedną polisę można ubezpieczyć większą liczbę ludzi (ubezpieczenia grupowe), podana wyżej liczba nie odzwierciedla liczby osób posiadających prywatne
30
ubezpieczenie dodatkowe, jednak możemy mówić o relatywnie szerokim rozpowszechnieniu ubezpieczeń dodatkowych i uzupełniających.
To może zaskakiwać. Przecież zabezpieczenie gwarantowane przez system ustawowych kas chorych obejmuje 90% mieszkańców kraju (w
2013 roku 69 mln osób) i należy do najwyższych w świecie, a kasy chorych w roku 2012 przeznaczyły na świadczenia zdrowotne kwotę 172,4
mld euro (dla porównania NFZ wydał około 14 mld euro dla 35 milionów ubezpieczonych). Dodatkowo, ponad 20 mld euro na świadczenia zdrowotne przeznaczyły prywatne ubezpieczenia zastępcze. To jednak, jak się okazuje, nie wystarcza. Zarówno oczekiwania, jak i zdolności finansowe bogatego społeczeństwa niemieckiego, przekraczają zakres zabezpieczenia wyznaczony przez gwarancje GKV. Na dodatkowe i uzupełniające zdrowotne ubezpieczenia prywatne Niemcy
wydali w 2013 roku 7,35 mld euro (wzrost w stosunku do roku 2012
o 320 mln euro, tj. 4,6%).
Zanim opiszę dokładniej rodzaje produktów oferowanych jako
uzupełnienie lub dodatek do podstawowych polis ubezpieczeniowych
GKV lub zastępczych PKV, kilka zdań na temat dodatkowego ubezpieczenia oferowanego urzędnikom państwowym i samorządowym –
niem. Beamte (nie dotyczy to zwykłych pracowników administracyjnych zatrudnionych na podstawie umów o pracę). Ubezpieczenie to
klasyfikowane jest przez niemiecki Związek Prywatnych Ubezpieczeń
Zdrowotnych (Verband der Privaten Krankenversicherung PKV) jako
ubezpieczenie pełne (niem. Vollversicherung), podobnie jak omówione wyżej, zastępcze ubezpieczenia prywatne. Od tych ostatnich różni
się ono jednak nie tylko nieobowiązkowością, ale przede wszystkim
spełnianą w systemie zabezpieczenia rolą. Pracujący na stanowiskach
urzędniczych w niemieckiej administracji centralnej lub samorządowej (landy, powiaty i gminy), jako jedyna grupa zawodowa, nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia się w systemie GKV ani obowiązkowi pozyskania prywatnego ubezpieczenia zastępczego. Obowiązek
31
zabezpieczenia ich na wypadek choroby spoczywa natomiast na pracodawcach, tj. odpowiednich szczeblach administracji publicznej. To wyjątkowe rozwiązanie koresponduje z weberowskim obrazem urzędnika państwowego jako „wiernego sługi” swojego politycznego patrona/
społeczeństwa, zasługującego ze względu na „swoje oddanie się służbie” na pełną ochronę ze strony pracodawcy. Instytucje administracji
publicznej wywiązują się z obowiązku alimentacji wobec urzędników,
przejmując między innymi sporą część kosztów ich leczenia, a także
leczenia nieubezpieczonych członków ich rodzin. Dokładną wysokość
refundacji ustala prawo poszczególnych krajów związkowych. Średnio
50-procentowy zwrot kosztów leczenia otrzymują urzędnicy aktywni,
jeśli małżonek/ka uzyskuje dochody roczne przekraczające kwotę 18
tys. euro i mają na utrzymaniu jedno dziecko. Urzędnicy w stanie spoczynku, urzędnicy mający na utrzymaniu co najmniej dwoje dzieci,
lub których małżonek/ka zarabia mniej niż 18 tys. euro rocznie, mogą
liczyć na średnio 70-procentowy zwrot kosztów. Na pokrycie pozostałej części kosztów urzędnicy mogą natomiast zawrzeć odpowiednie umowy z prywatnymi ubezpieczycielami. Liczba osób objętych takim uzupełniającym prywatnym ubezpieczeniem urzędniczym w roku
2013 sięgnęła 4,26 mln (1,85 mln mężczyzn, 1,7 mln kobiet i prawie
800 tys. dzieci). Stanowili oni aż 47,9% osób objętych pełnym prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym.
Powróćmy jednak do zasadniczego tematu, tj. prywatnych ubezpieczeń dodatkowych i uzupełniających nazywanych w Niemczech po
prostu Zusatzversicherung (ubezpieczenie dodatkowe). Polisy takich
ubezpieczeń oferowane mogą być wyłącznie przez instytucje prywatne. W przeciwieństwie np. do Szwajcarii, ustawowe kasy chorych nie
mogą oferować prywatnych polis, choć mogą oferować w ramach polis
podstawowych kilka dodatkowych opcji, a także wolno im w ograniczonym zakresie współpracować z prywatnymi ubezpieczycielami. Polisy
proponowane w ramach dodatkowych i uzupełniających ubezpieczeń
32
zdrowotnych podzielić można na cztery grupy. Pierwszą tworzą polisy
uzupełniające i dodatkowe dla ubezpieczonych w systemie GKV. Należą
do nich między innymi ubezpieczenia uzupełniające w obszarze opieki
ambulatoryjnej, redukujące udziały własne pacjentów w kosztach leków,
okularów, aparatów słuchowych czy też zabezpieczające bezpłatny dostęp do niektórych badań profilaktycznych (a do końca 2012 roku także
przejmujące, zniesioną z początkiem roku 2013, opłatę pacjenta GKV za
pierwszą wizytę u lekarza w przeciągu kwartału, w wysokości 10 euro).
Liczba tego typu polis sięgnęła w roku 2013 poziomu 7,75 mln (o 8 tys.,
tj. 0,1% więcej niż rok wcześniej). Kolejne 5,7 mln polis, zaliczanych
do tej samej grupy, zawartych zostało na wypadek korzystania z pomocy szpitalnej. Ich posiadacze mogą w czasie pobytu w szpitalu zażądać
umieszczenia w sali jedno- lub dwuosobowej lub też leczenia przez ordynatora oddziału (niem. Chefarzt). Niezmiennie dużą popularnością
cieszą się polisy dodatkowe na wypadek leczenia stomatologicznego, na
podstawie których ubezpieczyciel przejmuje część kosztów protetyki,
czasami również dodatkowych świadczeń w zakresie ortopedii szczęki
czy inletów. W sprawozdaniach za rok 2013, prywatni ubezpieczyciele
wykazali 13,8 mln polis stomatologicznych, o ponad 250 tysięcy więcej (1,8%) niż w roku 2012. W sumie w 2013 roku ponad 17,7 milionów osób ubezpieczonych w GKV (ponad 25%) posiadało co najmniej
jedną prywatną polisę dodatkową. Przychody składkowe sięgały kwoty
prawie 5 mld euro i były o 4,4% wyższe niż w 2012 roku. Co ciekawe,
większą awersją do ryzyka wykazują się kobiety. 48,8% (8,6 mln polis)
dodatkowo ubezpieczonych prywatnie klientów GKV stanowiły właśnie kobiety, podczas gdy mężczyźni stanowili jedynie 37% dodatkowo
ubezpieczonych (6,557 mln).
Drugą grupę prywatnych ubezpieczeń dodatkowych tworzy
tzw. Krankentagegeldversicherung – ubezpieczenie gwarantujące świadczenia pieniężne w czasie choroby (w Polsce ubezpieczenie tego typu zalicza się do ubezpieczeń chorobowych). W 2013 roku
33
ubezpieczenie tego typu zawarło 3,6 mln Niemców (o 22 tys. mniej niż
rok wcześniej), a przychody ze składek przekroczyły poziom 1,1 miliarda euro (minimalny spadek w stosunku do roku 2012 o 0,4%). Polisy typu Krankentagegeldversicherung zapewniają rekompensatę za
utracone w związku z chorobą dochody z pracy najemnej lub działalności gospodarczej. Kierowane są one do różnych grup społecznych:
zarówno do ubezpieczonych prywatnie, jak i do osób pracujących na
własny rachunek ubezpieczonych w systemie GKV, które w zamian
za nieco niższą składkę zrezygnowały tam z ubezpieczenia własnych
dochodów na wypadek choroby. Ale Krankentagegeldversicherung
mogą również nabyć pozostałe osoby aktywne zawodowo, ubezpieczone w systemie GKV, co jest szczególnie interesujące dla tych pracowników, dla których zasiłek chorobowy wypłacany przez GKV jest
dużo niższy od uzyskiwanego wynagrodzenia netto. Uwagę należy jednak zwrócić na istotne ograniczenie wysokości realizowanych z ubezpieczenia wypłat. Suma zasiłków wypłacanych przez GKV i zasiłków
wypłacanych z prywatnej polisy nie może przekraczać uzyskiwanego przez ubezpieczonego wynagrodzenia netto z pracy powiększonego o składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne. Ograniczenie
to ma na celu likwidację bodźców finansowych do nadużywania zasiłków chorobowych (moral hazard).
Trzecią grupę prywatnych ubezpieczeń dodatkowych tworzą polisy przewidujące wypłatę konkretnych kwot pieniężnych za każdy dzień
pobytu ubezpieczonego pacjenta w szpitalu (niem. Krankenhaustagegeldversicherung). W roku 2013 Niemcy wydali na tego typu ubezpieczenie prawie 565 mln euro. W zamian, posiadacze polis mogą swobodnie dysponować wypłacanymi środkami, tzn. mogą je przeznaczyć
zarówno na pokrycie udziału własnego pacjenta w kosztach leczenia
szpitalnego (opłata hotelowa), pokrycie kosztów stałych działalności gospodarczej przerwanej przez chorobę, zatrudnienie pomocy do
prowadzenia gospodarstwa domowego w czasie pobytu w szpitalu, jak
34
i na pokrycie kosztów telefonów czy dojazd rodziny do szpitala lub też
zwykłą konsumpcję.
Czwartą wreszcie grupę ubezpieczeń dodatkowych tworzą tzw.
szczególne formy ubezpieczeń (niem. besondere Versicherungsformen), choć formalnie nie są one zaliczane do ubezpieczeń dodatkowych. Włączyć do nich należy między innymi dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne na czas pobytu za granicą (niem. Auslandsreisekrankenversicherung). Wysoki poziom awersji do ryzyka, ale także bardzo duża
mobilność Niemców, szczególnie w okresie wakacyjnym, sprawia, że
w roku 2013 sprzedano ponad 22 mln tego typu polis, za które w sumie
zapłacono 320 mln euro. Do szczególnych form ubezpieczeń zalicza
się również specjalne ubezpieczenia częściowe (niem. spezielle Ausschnittsversicherungen), zabezpieczające szczególne ryzyka zdrowotne
na szczególnych warunkach, np. na wypadek szczególnego ryzyka konieczności zakupu okularów. Ponieważ kalkulacja składki uwzględnia
tu specjalne warunki, ubezpieczenie takie nie zaliczane jest do zwykłego ubezpieczenia dodatkowego. W roku 2013 sprzedano około 10 mln
takich polis, za które ubezpieczeni zapłacili ponad 120 mln euro.
Część szczególnych form ubezpieczeń kierowana jest nie do potencjalnych pacjentów, lecz do pracodawców. Należą do nich ubezpieczenia przejmujące przez ustawowe sześć tygodni wypłatę wynagrodzeń
dla chorych pracowników (niem. Lohnfortzahlungsversicherung), oraz
przejmujące za urzędy koszty alimentacji dla chorujących urzędników
(niem. Beihilfeablöseversicherung). Także ubezpieczenie przejmujące
spłatę rat kredytów, których kredytobiorca – ze względu na problemy
zdrowotne i spowodowane nimi ograniczenie dochodów własnych – nie
jest w stanie uregulować (niem. Restschuldversicherung) zaliczane jest
do tej grupy. W sumie składki na szczególne formy ubezpieczeń w roku
2013 wyniosły 685 mln euro.
W prywatnym, dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym wszystko ma swoją cenę. Wysokość składki zależy od zakresu ubezpieczenia,
35
oszacowanego przez ubezpieczyciela poziomu ryzyka, uzgodnionych
warunków dotyczących wysokości udziału własnego ubezpieczonego
w powstałej szkodzie, modyfikacji okresów karencyjnych itp. Ubezpieczeni płacą również tym wyższą składkę, im później w swoim życiu nabywają prywatną polisę. Za lojalność i odnawianie polis u tego samego ubezpieczyciela można natomiast uzyskać rabaty. Z drugiej jednak
strony należy pamiętać, że prywatne ubezpieczenie nie przejmuje z reguły wszystkich kosztów. W przypadku dodatkowego ubezpieczenia na
wypadek leczenia w szpitalu, prywatne ubezpieczenie pokrywa jedynie
dodatkowe koszty za pobyt na sali jedno- lub dwuosobowej oraz za leczenie przez ordynatora w szpitalu bliskim miejsca zamieszkania. Jeśli
ubezpieczony z jakiegoś powodu nie chce skorzystać z usług najbliższego szpitala lub szpitala, do którego otrzymał skierowanie, i wybiera
szpital z wyższymi stawkami za pobyt i wyżywienie (tzw. stawki hotelowe), różnicę do wysokości stawek obowiązujących w najbliższym
jego miejsca zamieszkania szpitalu (lub szpitalu, do którego został skierowany) musi ponieść z własnej kieszeni. Wyjątek stanowią bardzo drogie polisy nazywane Restkostentarif, na podstawie których ubezpieczyciel przejmuje wszystkie koszty nie pokryte przez ubezpieczenie społeczne. W ich przypadku ubezpieczony może udać się do dowolnego
szpitala, także uniwersyteckiego. Jeśli natomiast ubezpieczony prywatnie zrezygnuje z przysługującej mu sali jedno- lub dwuosobowej, albo
z leczenia ordynatorskiego, może liczyć na rekompensatę pieniężną od
swojego ubezpieczyciela.
Także prywatne dodatkowe ubezpieczenie w obszarze świadczeń
opieki ambulatoryjnej przewiduje z reguły przejęcie tylko określonej
części kosztów za różnego rodzaju pomoce i materiały, np. okulary, protezy, wózki inwalidzkie czy aparaty słuchowe. A na dodatek większość
polis definiuje maksymalną kwotę, do której dopłaca ubezpieczyciel
prywatny. Na podobnej zasadzie funkcjonują ubezpieczenia na świadczenia dentystyczne. Pozwalają one wprawdzie zmniejszyć udział włas36
ny pacjenta w kosztach protetyki, który dla ubezpieczonych w systemie
GKV w zależności od potwierdzonego okresu korzystania z badań profilaktycznych sięga od 35 do 50%, ale – w zależności od indywidualnych ustaleń – prywatny ubezpieczyciel pokrywa maksymalnie 80–90%
kosztów nie uregulowanych przez ustawowe kasy chorych i nie więcej,
niż wynosi ustalona w umowie maksymalna kwota zwrotu.
Zgodnie z niemieckim prawem podatkowym, składki na prywatne
ubezpieczenia uzupełniające i dodatkowe należą do tzw. pozostałych
nakładów na zabezpieczenie (niem. sonstige Vorsorgeaufwendungen)
i jako takie obniżają wysokość dochodu podlegającego opodatkowaniu.
Do tychże pozostałych nakładów należą również składki na inne prywatne nieobowiązkowe ubezpieczenia osobowe, np. ubezpieczenia wypadkowe i od odpowiedzialności cywilnej. Od podstawy naliczania podatku podatnik może odpisać (jako pozostałe nakłady na zabezpieczenie) maksymalnie 1900 euro rocznie, jeśli otrzymuje wolny od podatku
dodatek do ubezpieczenia zdrowotnego lub jako urzędnik – dodatek do
kosztów leczenia, lub 2800 euro, jeśli ubezpieczenie zdrowotne pokrywa w całości z własnej kieszeni (dane za 2014 r.). Powyższe kwoty odnoszą się do sumy wydatków na prywatne ubezpieczenia z wyjątkiem
dodatkowych ubezpieczeń emerytalnych (tzw. Riester-Rente), dla których przewidziano inne granice. Jeśli np. małżonkowie rozliczają się
z fiskusem wspólnie, kwota maksymalnego odpisu równa się sumie limitów przysługujących każdemu z nich.
Reasumując: prywatne ubezpieczenia dodatkowe w Niemczech
są szeroko rozpowszechnione. Prawie jedna czwarta osób ubezpieczonych w społecznym systemie GKV wykupiła również co najmniej jedną, dodatkową polisę prywatną zapewniającą wyższy standard hotelowy w czasie pobytu w szpitalu, leczenie przez ordynatora lub obniżenie
udziałów własnych przy korzystaniu z leków, środków pomocniczych
albo świadczeń dentystycznych. Wielu Niemców wykupiło także polisy gwarantujące wypłatę świadczeń pieniężnych w czasie choroby
37
oraz ubezpieczenie zdrowotne na okres pobytu za granicą. W sumie na
wszystkie omówione wyżej rodzaje dodatkowych ubezpieczeń Niemcy wydali w roku 2013 ponad 7 mld euro; z kolei na klasyczne ubezpieczenia dodatkowe (pierwsza z omówionych grup) – 4,8 mld euro.
W porównaniu do budżetu polskiego NFZ, kwoty te wydają się być
bardzo wysokie (odpowiednio 45% i 30% wydatków NFZ na świadczenia zdrowotne). Jednak w porównaniu do wydatków chociażby niemieckich kas chorych, nie są one duże i stanowią niecałe 4% wydatków
GKV, zaś składki na klasyczne ubezpieczenia dodatkowe – 2,6%. I to
właśnie te liczby, jak również zakres świadczeń pozyskiwanych dzięki
prywatnym ubezpieczeniom dodatkowym udowadniają, że u naszych
zachodnich sąsiadów prywatne dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne
nie odgrywa znaczącej roli w systemie zabezpieczenia ludności na ryzyko utraty zdrowia.
Holandia
Prywatne ubezpieczenia zdrowotne odgrywają w zabezpieczeniu mieszkańców Europy na wypadek choroby jedynie
rolę drugoplanową. Dominują różne formy zabezpieczenia
społecznego. Jednak w kilku krajach prywatne ubezpieczenie zdrowotne, dla niektórych grup ludności, stanowi lub
stanowiło jeszcze niedawno instytucjonalną alternatywę
(poza pomocą społeczną), pozwalającą na uzyskanie
zabezpieczenia na wypadek choroby.
W Europie największy zasięg tzw. prywatne zastępcze ubezpieczenie zdrowotne osiągnęło w Holandii. Do 2006 r., tj. do objęcia wszystkich rezydentów kraju obowiązkowym ubezpieczeniem typu społecznego – ZVW (hol. Zorgverzekeringen), jedna trzecia mieszkańców ubezpieczona była w systemie prywatnym. Ubezpieczenie to pod wieloma
względami różniło się od przedstawionego już niemieckiego ubezpieczenia zastępczego. Na szczególną uwagę zasługują różne rozwiązania redystrybucyjne, charakterystyczne raczej dla ubezpieczeń społecznych. Ich obecność podważa zakwalifikowanie części holenderskich
ubezpieczeń zastępczych do ubezpieczeń prywatnych definiowanych
poprzez pobór składki zależnej od wysokości ubezpieczonego ryzyka.
Z drugiej strony prywatne ubezpieczenie zastępcze w Holandii było
39
ubezpieczeniem czysto dobrowolnym, a w przeszłości to właśnie dobrowolność przystąpienia do ubezpieczenia wyznaczała granicę pomiędzy systemem społecznym i prywatnym. Stąd decyzja, żeby rozwiązania holenderskie włączyć jednak do grupy ubezpieczeń prywatnych.
Silny solidarnościowy i społeczny wydźwięk modelu holenderskiego
skłania zaś do zatrzymania się nad nim (mimo, że przeszedł on już do
historii), zwłaszcza w kontekście polskiej dyskusji zdominowanej, jak
się wydaje, głębokim sceptycyzmem wobec prywatnych ubezpieczeń
zastępczych.
Prywatne ubezpieczenia zastępcze oferowały w Holandii zarówno
instytucje nie działające dla zysku, w tym także oferujące ubezpieczenie społeczne ZFW, jak i firmy komercyjne. 25% z nich wyspecjalizowało się w ubezpieczeniach zdrowotnych, inne stanowiły część wielkich koncernów ubezpieczeniowych, oferujących także ubezpieczenia
innego typu (np. majątkowego czy na życie). Swój rozwój, holenderski
system zastępczych ubezpieczeń prywatnych zawdzięczał paradoksalnie niemieckim władzom okupacyjnym, które w roku 1941 Dekretem
o Funduszu Zdrowia wprowadziły na okupowanym terytorium Holandii
tzw. bismarckowski model ubezpieczeń zdrowotnych. Zgodnie z treścią
owego dekretu, większość pracujących najemnie osób, uzyskujących
dochody z pracy nie przekraczające określonej granicy, zostało objętych obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym, zorganizowanym
przez regionalne kasy chorych. Pracującym na własny rachunek oraz
emerytom umożliwiono dobrowolne ubezpieczenie się w regionalnych
kasach. Pozostałym mieszkańcom (np. zarabiającym powyżej wspomnianej granicy) pozostawiono natomiast jedynie opcję zastępczego
ubezpieczenia prywatnego. Pierwsza powojenna kompleksowa reforma
zdrowotna przeprowadzona w roku 1966 niewiele w tym zakresie zmieniła. Wprawdzie wszyscy mieszkańcy (poza wojskowymi) zobowiązani zostali do tzw. ubezpieczenia ABWZ (hol. Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten), finansującego po dziś dzień opiekę długoterminową
40
(długotrwałe leczenie szpitalne oraz świadczenia pielęgnacyjne), jednak
standardowe społeczne ubezpieczenie zdrowotne ZFW (hol. Ziekenfondswet), pokrywające koszty większości pozostałych świadczeń medycznych, nadal obejmowało jedynie dwie trzecie mieszkańców, zgodnie z zasadami przyjętymi w roku 1941. Pracujących najemnie automatycznie wypisywano ze społecznego ubezpieczenia ZFW, gdy ich
dochody roczne przekroczyły górną granicę obowiązku ubezpieczenia
w tym systemie (w 2005 roku – 33 tys. euro). Podobnie z pracującymi
na własny rachunek. Jeśli dochody ubezpieczonych prywatnie spadły poniżej wspomnianej granicy, ubezpieczeni – znów automatycznie
– wracali do ubezpieczenia społecznego. Ich prywatne ubezpieczenie
kończyło się z chwilą wysłania zawiadomienia o rejestracji w publicznej kasie chorych. Jeśli powracający do ubezpieczenia społecznego zapłacił już z góry część należnej składki w ubezpieczeniu prywatnym,
mógł ubiegać się o zwrot. Musiał się jednak liczyć z kosztami manipulacyjnymi w wysokości 25% nadpłaconych składek. Jedyny wyjątek
w automatyce powrotu do ubezpieczenia ZFW, przy obniżających się
dochodach, sformułowano wobec osób powyżej 65 roku życia. Osoby
takie przenoszono w ramach prywatnego ubezpieczenia do tzw. taryf
WTZ (opisanych niżej). Jedynie w przypadku drastycznego obniżenia
dochodów (w roku 2002 do poziomu poniżej 19550 euro), starsi ubezpieczeni prywatnie mogli powrócić do ubezpieczenia społecznego. Jeśli jednak raz zdecydowali się na taki krok, powrót do ubezpieczenia
prywatnego był już na zawsze zamknięty.
Automatyka w przypisaniu ubezpieczonych do systemu prywatnego lub społecznego wyraźnie odróżniała model holenderski od modelu niemieckiego. Ustawodawca niemiecki umożliwia samym ubezpieczonym dokonanie wyboru schematu ubezpieczeniowego. W przypadku Holandii tylko osoby powyżej 65 r. życia, których dochody drastycznie spadły, mogły same podjąć decyzję, czy pozostać w ubezpieczeniu prywatnym (w taryfie WTZ), czy też ubezpieczyć się w ZFW
41
(tzw. zasada opting out). Zdając sobie sprawę z indywidualnych
korzyści finansowych związanych z przejściem do ubezpieczenia społecznego na starość, ustawodawca holenderski nie tylko restrykcyjnie
określił granicę dochodów uruchamiających zastosowanie zasady opting out, ale również szeroko zdefiniował brany w tym wypadku pod
uwagę dochód, doliczając do dochodu z emerytur i rent również dochody z oszczędności, dywidendy, renty lub inne dochody od posiadanego majątku.
Prywatne ubezpieczenie zastępcze pozostawało (do jego likwidacji w roku 2006) ubezpieczeniem czysto dobrowolnym. Ogromna
większość Holendrów nie objętych ubezpieczeniem społecznym zdecydowała się jednak na jego wykupienie, również wtedy, gdy żądane
składki stanowiły poważne obciążenie dla budżetów domowych. Szacuje się, że jedynie 1,6% mieszkańców kraju nie miało ubezpieczenia
zdrowotnego, choć jedna trzecia mieszkańców nie musiała takowego
posiadać. Około trzy czwarte ubezpieczonych w zastępczym ubezpieczeniu wykupiło typowe polisy indywidualne lub grupowe, 12% zostało ubezpieczonych w tzw. taryfie standardowej WTZ wprowadzonej w roku 1986 na mocy ustawy o dostępie do ochrony zdrowia (hol.
Wet op de Toegang tot Ziektkostenverzekeringen), zaś 14% polis stanowiło ubezpieczenie urzędników państwowych niższych szczebli oraz
policjantów.
Ustawodawca holenderski w zasadzie nie ingerował w kształt produktów oferowanych w ramach typowych polis indywidualnych i grupowych. Firmy ubezpieczeniowe mogły oferować każdy produkt, na
który znalazł się popyt. Stąd bardzo szerokie zróżnicowanie proponowanych klientom polis pod względem zakresu ochrony, stawek składek,
poziomu odszkodowań, współpłacenia itp. W przypadku polis indywidualnych, wysokość składki orientowała się na indywidualne ryzyko
zdrowotne. Z czasem, przy coraz bardziej popularnych polisach grupowych, stosowano zasadę community rating. Składka ubezpieczeniowa
42
orientowała się tu na przeciętne ryzyko zdrowotne w ubezpieczonej
grupie. Wewnętrzne wyrównanie ryzyka w ubezpieczeniach grupowych, ale również silniejsza pozycja grupy ubezpieczonych (często organizowanej przez pracodawców) wobec ubezpieczyciela powodowała, że składki przy polisach grupowych niższe były średnio od płaconych przy polisach indywidualnych o 14%.
W przeciwieństwie do ubezpieczenia ZFW, prywatne ubezpieczenia z reguły stosowały odszkodowawczą metodę finansowania. Korzystający ze świadczeń ubezpieczony wpierw sam pokrywał koszty leczenia, a następnie otrzymywał od swojego ubezpieczyciela zwrot poniesionych kosztów w trybie i zakresie uzgodnionym w umowie ubezpieczeniowej. Zakres ochrony ubezpieczeniowej z reguły niewiele się
różnił od dostępnego w ubezpieczeniu społecznym. Ubezpieczyciele
prywatni szerzej korzystali natomiast z instrumentów współpłacenia,
a także z reguły oferowali polisy wymagające uzyskania od lekarza
pierwszego kontaktu skierowania do specjalisty, jako warunku przejęcia kosztów leczenia. Także osoba ubezpieczona prywatnie, która
w związku ze zmianą swojej sytuacji życiowej musiała zarejestrować
się w kasie chorych na okres krótszy niż 3 miesiące, mogła ubiegać się
o zwrot kosztów leczenia z prywatnej ubezpieczalni.
Jak już powiedziano, ustawodawca nie ingerował w zasadzie
w kształt indywidualnych i grupowych polis zastępczych ubezpieczeń
prywatnych, aczkolwiek z jednym ważnym wyjątkiem. Choć wszystkie umowy podpisywane były na okres roku, ubezpieczyciel musiał je
przedłużyć, jeśli ubezpieczony sobie tego życzył. Właściwie można zatem mówić o bezterminowości prywatnych ubezpieczeń zastępczych
– raz podpisana umowa mogła być przedłużana do momentu przejścia
ubezpieczonego do ubezpieczenia społecznego lub też do ukończenia
przez niego 65 roku życia i przejścia do taryfy WTZ, albo do rezygnacji przez niego z danej umowy. Prawo ubezpieczyciela do zerwania lub
nieprzedłużenia umowy ograniczono do przypadków niestosowania się
43
ubezpieczonych do zapisów umowy, np. nieregulowania przez nich należnych składek. Automatyczne przedłużanie umów na życzenie klienta pociągało za sobą niezwykle istotne implikacje w zakresie kalkulacji
składki. W zasadzie taryfy prywatne nie przewidywały przy przedłużeniu umowy dopasowywania składki do zmian, jakie nastąpiły w międzyczasie w poziomie indywidualnego ryzyka zdrowotnego. Ubezpieczyciel przedłużając umowę nie mógł np. podnieść ubezpieczonemu
składki, jeśli ten, będąc już ubezpieczonym, zachorował np. na chorobę
nowotworową. Nową kalkulację składki podejmowano jedynie w przypadku zmiany ubezpieczyciela lub produktu, co jednak drastycznie ograniczało opłacalność takiej zmiany dla osób, których indywidualne ryzyko zdrowotne w międzyczasie wzrosło. Natomiast prywatni ubezpieczyciele mogli zmieniać składkę w czasie trwania umowy, ale wszystkim
ubezpieczonym na tej samej zasadzie. Mogli również odmówić ubezpieczenia w taryfach indywidualnych lub grupowych, jeśli uznali, że starający się po raz pierwszy o ubezpieczenie stanowi dla nich zbyt wysokie ryzyko finansowe.
Jak już wspomniano, po przekroczeniu 65 r. życia ubezpieczeni automatycznie przekierowywani byli do taryf WTZ. Będąc konsekwentnym, taryfy te trudno nazwać ubezpieczeniem prywatnym (w sensie
przyjętej definicji). Raczej stanowiły one rodzaj dobrowolnego ubezpieczenia społecznego, finansowanego ze składek niezależnych od wysokości ubezpieczonego ryzyka. Początkowo wysokość składki ustalał rząd – w roku 1999 na poziomie 1335 euro (rocznie) dla osób poniżej 65 roku życia i 2009 euro dla starszych ubezpieczonych. W 2004
roku nastąpiło ujednolicenie składki WTZ dla wszystkich dorosłych
na poziomie 152 euro miesięcznie. Jedyny wyjątek stanowili studenci płacący miesięcznie 36,7 euro. Ubezpieczenie WTZ przewidywało
również możliwość ubezpieczenia dzieci i młodzieży do 18 roku życia
(uczniów i studentów do 27 roku) za połowę składki głównego ubezpieczonego.
44
Ustalenie wysokości składki nie było jednak jedyną regulacją, do
której posunął się holenderski ustawodawca względem taryf WTZ. Inna
dotyczyła tzw. przymusu kontraktowania. W przeciwieństwie do typowych prywatnych taryf, ubezpieczyciel nie mógł nikomu odmówić ubezpieczenia w taryfie WTZ. Przymus kontraktowania wprowadzono z myślą o zapewnieniu ubezpieczenia zdrowotnego także osobom stanowiących najwyższe ryzyka zdrowotne, które jednak z jakiegoś powodu nie
mogły się ubezpieczyć w – opartym na zasadach solidaryzmu społecznego – ubezpieczeniu ZFW. Początkowo WTZ obejmował jedynie osoby, które z jakiegoś powodu zmuszone były zrezygnować z ubezpieczenia społecznego lub nigdy nie uzyskały do niego prawa, a także nieubezpieczone osoby, stanowiące wysokie ryzyka zdrowotn, i którym z tego
powodu firmy odmówiły prywatnego ubezpieczenia w typowych taryfach indywidualnych oraz osoby sprowadzające się do Holandii, które
wcześniej posiadały jakieś ubezpieczenie zdrowotne. W roku 1989 dołączyły do nich ubezpieczone prywatnie osoby, które przekroczyły 65 rok
życia. Od 1991 taryfę WTZ mogli również wybrać ubezpieczeni prywatnie w taryfach normalnych, których indywidualna składka ubezpieczeniowa po odliczeniu współpłacenia, przekraczała przez trzy kolejne
lata maksymalną składkę WTZ dla ich grupy wiekowej, a od 1992 również ubezpieczeni prywatnie studenci. W sumie w roku 2004 w taryfie
WTZ znalazło się około 12% osób ubezpieczonych prywatnie (około
4% populacji kraju). Ze względu na znacznie wyższe ryzyko zdrowotne osób ubezpieczonych w WTZ, udział tej części ubezpieczeń prywatnych w całkowitych wydatkach tychże ubezpieczeń na zdrowie sięgał
jednak prawie jednej czwartej, a same taryfy WTZ generowały ubezpieczycielom systematycznie wysokie straty.
Zdając sobie sprawę z konsekwencji społecznych i ekonomicznych,
jakie może nieść za sobą pojawianie się systematycznych strat w związku z ubezpieczeniem określonych grup, ustawodawca holenderski uzupełnił system prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych o wewnętrzny
45
mechanizm wyrównania finansowego, także typowy raczej dla systemu społecznego. Wszyscy ubezpieczeni prywatnie, którzy nie przekroczyli 65 r. życia, zobowiązani zostali do wniesienia dodatkowej opłaty
na specjalny fundusz wysokiego ryzyka, z którego finansowano straty
poszczególnych ubezpieczycieli generowane w taryfach WTZ. W 2004
roku roczne opłaty wyrównawcze wynosiły odpowiednio 196,80 euro
dla osób poniżej 20 roku życia oraz 393,60 euro rocznie dla grupy wiekowej 20 – 64. Z opłaty wyrównawczej zwolniono jedynie studentów
i osoby powyżej 65 roku życia. To sprzyjające realizacji celów społecznych rozwiązanie miało jednak i swoją niekorzystną stronę. Przesunięcie ryzyka finansowego, związanego z ubezpieczeniami w taryfie WTZ, do między-ubezpieczeniowego funduszu wysokiego ryzyka,
zachęcało poszczególnych ubezpieczycieli do nakłaniania także młodszych ubezpieczonych do przejścia do taryf WTZ, jeśli tylko zachodziło podejrzenie, że mogą oni stanowić wysokie ryzyko finansowe. Wyjście takich osób z typowych taryf prywatnych pozwalało na obniżenie
składek w tychże taryfach, a przez to poprawienie swojej pozycji konkurencyjnej na rynku prywatnych ubezpieczeń. Chcąc ograniczyć pojawiające się w tym obszarze nadużycia, rząd holenderski ostatecznie
zdecydował, że z funduszu wysokiego ryzyka pokrywane będą jedynie straty ubezpieczycieli wynikające z ubezpieczenia w taryfie WTZ
osób, które przekroczyły 65 rok życia.
Holenderski model prywatnych ubezpieczeń zastępczych przewidywał jeszcze inne, nieznane w Niemczech, bardzo prospołeczne rozwiązanie finansowe. W ramach wprowadzonego w 1996 r. specjalnego funduszu socjalnego wyrównania kosztów MOOZ (hol. Medefinanciering Overrertrgenwooding Oudere Ziekenfondsverzekerden), prywatne ubezpieczenia zastępcze zostały bezpośrednio włączone w finansowanie świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych w systemie
społecznym. Ubezpieczeni prywatnie zobowiązani zostali do płacenia specjalnej dodatkowej składki, która przekazana do systemu ZFW
46
miała na celu skompensowanie publicznym kasom chorych wyraźnie wyższych kosztów, wynikających z ubezpieczenia większej części starszej (bardziej kosztochłonnej) populacji kraju. Wysokość składki MOOZ zależała od wieku osoby ubezpieczonej prywatnie i sięgała
w roku 2004 od 60 euro rocznie dla ubezpieczonych do 20 roku życia,
120 euro dla ubezpieczonych w wieku 20–65 lat oraz 96 euro dla ubezpieczonych powyżej 65 roku życia. Z opłat tych zwolniono ubezpieczonych w WTZ, którzy ukończyli 65 rok życia oraz wszystkich studentów.
Ustawodawca przewidział pewne bodźce finansowe dla ubezpieczycieli rezygnujących z celu zysku. Ubezpieczenie not for profit zwolniono z podatku od osób prawnych. W przeciwieństwie do Niemiec,
ustawodawca holenderski dość mocno ograniczył natomiast możliwości odpisu indywidualnych wydatków związanych z nabyciem prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych od podatku. Było to o tyle konsekwentne, że także składka przy ubezpieczeniu społecznym w dużej
części płacona była z dochodu po opodatkowaniu, zaś część składki
płacona przez pracodawcę doliczana była do indywidualnego dochodu
do opodatkowania. Odpis podatkowy ograniczono jedynie do wydatków na zdrowie (włącznie ze składką ubezpieczeniową) przekraczających 11,2% dochodu, co w rzeczywistości drastycznie ograniczało
liczbę korzystających z przywileju podatkowego. Ale także w ich przypadku ustawodawca określił granicę – maksymalny roczny odpis nie
mógł przekroczyć kwoty 5,5 tys. euro. Nieco korzystniejsze rozwiązanie przewidziano dla osób niepełnosprawnych, które nie przekroczyły 65 roku życia.
Szczególnie obecność taryf WTZ, między-ubezpieczeniowego funduszu wysokiego ryzyka oraz systemu MOOZ, nadała holenderskiemu
modelowi prywatnych ubezpieczeń zastępczych bardzo społecznego,
solidarnościowego charakteru. Zaprzeczają one jednoznacznie często
kategorycznie formułowanej tezie, jakoby wprowadzenie prywatnych
47
ubezpieczeń obok systemu społecznego równoznaczne było z porzuceniem wartości solidaryzmu i sprawiedliwości. Ubezpieczeni prywatnie mogą zostać, jeśli tak zechce ustawodawca, włączeni w finansowanie społecznego ubezpieczenia zdrowotnego. Podkreślić należy jednak
również, że ubezpieczeni prywatnie często należą do grupy osób uzyskujących ponadprzeciętnie wysokie dochody i jako takie, płacąc wyższe podatki, i tak partycypują w większym stopniu w finansowaniu zadań publicznych.
Wielka Brytania i Irlandia
Wprawdzie w obu krajach, w przeciwieństwie do Polski,
podstawowe zabezpieczenie ludności na wypadek ryzyka
choroby zorganizowano w ramach Narodowych Systemów
Zdrowia finansowanych ze środków budżetowych, to jednak
można w nich znaleźć wiele podobieństw do rozwiązań
polskich.
Na początek zaglądnijmy do opublikowanej w maju 2013 r. ekspertyzy Ernst & Young i Polskiej Izby Ubezpieczeń pt. „Rola i funkcja dodatkowych ubezpieczeń we współczesnych systemach ochrony
zdrowia – analiza i rekomendacje dla Polski”. Autorzy ekspertyzy na
str. 23 stwierdzają m.in.: „Doświadczenia międzynarodowe wskazują,
że wprowadzenie zasady community rating istotnie sprzyja upowszechnieniu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych”. Swój wniosek uzasadniają na str. 24 właśnie porównaniem Wielkiej Brytanii i Irlandii pisząc: „W obydwu krajach roczne wydatki na ochronę zdrowia stanowią porównywalną część PKB… Przekłada się to również na porównywalny poziom wydatków na ochronę zdrowia per capita, w tych krajach. Mimo tych podobieństw, w przypadku Irlandii prywatne wydatki
na ochronę zdrowia stanowią 30 proc. wydatków ogółem, w przypadku
zaś Wielkiej Brytanii jedynie ok. 17%”. Po czym różnicę tą przypisują
49
explicite wprowadzonej w Irlandii zasadzie community rating w formie
ustawowego zakazu różnicowania składki ubezpieczeniowej na dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne względem płci, wieku a także indywidualnego stanu zdrowia. W Wielkiej Brytanii takiej regulacji nie wprowadzono.
Zaproponowany w cytowanej ekspertyzie sposób argumentacji
może budzić wątpliwości. Jak bowiem wychodząc z porównywalnego udziału całkowitych wydatków na zdrowie w PKB i porównywalnych wydatków per capia można wywnioskować pozytywny wpływ
zasady community rating na rozwój prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, pozostaje zagadką. Tak można by ewentualnie diagnozować, gdyby w obu krajach wydatki publiczne na zdrowie byłyby porównywalne, natomiast w stosującej zasadę community rating Irlandii, prywatne ubezpieczenia wniosłyby więcej środków do sektora ochrony zdrowia, niż w niestosującej jej Wielkiej Brytanii. Wydatki publiczne w obu
krajach nie są jednak porównywalne. Co natomiast można stwierdzić –
ponad 47% mieszkańców Irlandii posiada dobrowolne prywatne ubezpieczenie zdrowotne, podczas gdy w Anglii odsetek ten wynosi zaledwie nieco ponad 10%. Do tego udział irlandzkich prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w całkowitych wydatkach na zdrowie sięga 12,7%,
a w Anglii – 3,2%. Te zasadnicze różnice w pozycji prywatnych ubezpieczeń wśród źródeł finansowania opieki zdrowotnej determinowane
są w pierwszej linii przez różnice w zakresach zabezpieczenia gwarantowanego przez systemy NHS.
Brytyjski NHS, oficjalnie powołany do życia 5 lipca 1948 roku, od
samego początku obejmuje wszystkich obywateli. Za najważniejszą zasadę funkcjonowania uznano explicite zasadę bezpłatnego dla pacjenta dostarczenia niezbędnych świadczeń (zasada free for all at the point
of delivery). Już cztery lata później okazało się, że nie może być mowy
o pełnym bezpłatnym dostępie do świadczeń. Jednak, w porównaniu do
innych krajów europejskich, zakres i wysokość opłat, jakie brytyjscy
50
pacjenci muszą wnosić w związku z korzystaniem ze świadczeń zdrowotnych w ramach NHS, raczej nie są duże. Pacjent NHS dopłaca do
świadczeń stomatologicznych, w zależności od zakresu prowadzonego
leczenia, od 17,5 funta za najtańszy plan podstawowy obejmujący badanie, zdjęcie rentgenowskie, postawienie diagnozy, polerowanie i fluoryzowanie oraz poradę, przez 48 funtów za leczenie obejmujące również
wypełnienia, leczenie kanałowe i usuwanie zębów, aż do 209 funtów
za najdroższy plan obejmujący dodatkowo jeszcze protetykę (korony,
mostki, protezy). Opłaty pobierane są jednorazowo. Jeśli leczenie wymaga większej liczby wizyt, pacjent płaci tylko jeden raz. Brytyjscy pacjenci NHS zobowiązani są również do uiszczenia opłat ryczałtowych
przy zakupie leków. W roku 2012 wynosiły one odpowiednio: 7,65 £ za
każdą pojedynczą receptę, 29,10 £ za trzymiesięczny pakiet oraz 104 £
za pakiet roczny. Z opłaty za leki zwolniono mieszkańców powyżej 60
i poniżej 16 roku życia, uczącą się młodzież w wieku 16–18 lat, kobiety w ciąży, osoby chorujące na określone choroby przewlekłe (np. nowotwory i choroby psychiczne), kombatantów wojennych, osoby niepełnosprawne oraz osoby korzystające z pomocy opieki społecznej ze
względu na niskie dochody własne (program Low Income Scheme). Za
leki nie trzeba też płacić, jeśli otrzymuje się je w szpitalu, u swojego lekarza rodzinnego lub w tzw. centrach walk-in (zarządzanych przez lokalne primary care trusts placówkach zapewniających szybką pomoc
w przypadkach mniej groźnych problemów zdrowotnych, takich jak
przeziębienia, infekcje, bóle brzucha, lekkie skaleczenia, zakładanie
i zmiany opatrunków). Trzecia grupa opłat dotyczy usług okulistycznych. Współpłacenie pacjenta zależy od różnych czynników, w tym rodzaju potrzebnych szkieł. Ale i tu wiele osób uzyskało prawo do darmowych badań i leczenia, np. dzieci, młodzież ucząca się, osoby starsze (powyżej 60 r. życia), osoby niewidome i niedowidzące, chorzy
na cukrzycę i jaskrę, a nawet dorośli powyżej 40 r. życia, jeśli u kogoś z ich najbliższej rodziny zdiagnozowano jaskrę. Wielu pacjentom,
51
m.in. osobom objętym wspomnianym już programem Low Income
Scheme, przysługuje ponadto prawo do otrzymania pomocy finansowej
przy zakupie okularów, w formie talonu na kwotę od 37,1 do 205,1 £.
Liczne zwolnienia podmiotowe oraz niewielki zakres opłat powodują, że w sumie pacjenci brytyjscy z pewnością nie są nadmiernie
obarczeni współpłaceniem. Formalnie finansowany przez NHS koszyk
gwarantowany zawiera prawie wszystko, co współczesna medycyna
może zaoferować. Zupełnie inną sytuację zastajemy w Irlandii, choć
i w tym kraju zainstalowano w roku 1953 Narodowy System Zdrowia (Health Service Executive, HSE). Ten objął ochroną początkowo
jedynie 85% społeczeństwa. Dla reszty, w roku 1957 wprowadzono
możliwość dobrowolnego ubezpieczenia prywatnego. W międzyczasie, głównie na mocy ustawy z 1991 r., wszyscy rezydenci (wszystkie osoby mieszkające w kraju co najmniej rok lub deklarujące taki
zamiar) mogą korzystać z pomocy medycznej w ramach HSE, w którym jednak rozróżnia się dwie kategorie uprawnień. Tzw. uprawnienia pełne – medical card, karta medyczna – przysługują jedynie dzieciom, młodzieży uczącej się (stacjonarnie) do 23 roku życia, studentom studiów stacjonarnych spoza UE, jeśli studia trwają dłużej niż
rok, osobom powyżej 70 r. życia, osobom, które otrzymują emerytury
w innym kraju członkowskim UE i wreszcie osobom uzyskującym dochody własne poniżej określonej, zależnej od wieku, stanu cywilnego
oraz liczby dzieci na utrzymaniu, granicy. W sumie w 2011 r. prawie
1,7 mln. Irlandczyków, tj. nieco ponad 30% mieszkańców kraju, weszło w posiadanie medical card. Pozostałym mieszkańcom przysługują tylko ograniczone uprawnienia, w praktyce oznaczające większe
lub mniejsze, ale zawsze znaczące dopłaty do świadczeń. Ich wysokość i rodzaj zależy m.in. od tego, czy osoby nieuprawnione do medical card uzyskały uprawnienia w ramach jakiegoś innego społecznego programu społecznego (primary care reimbursement service).
Przykładowo część mieszkańców (w 2011 r. – ok. 126 tys.), których
52
dochody przekraczają rygorystyczne warunki uprawniające do karty
medycznej, weszło w posiadanie wprowadzonej w 2005 r. tzw. „GP
visit card”. Ta uprawnia do całkowicie darmowego korzystania z pomocy lekarza rodzinnego, natomiast nie zwalnia z opłat pobieranych
w innych miejscach systemu opieki zdrowotnej. Z kolei program Maternity and Infant Care Scheme oferuje po sześć darmowych wizyt
u lekarza rodzinnego w czasie ciąży (dla kobiet leczonych na chorobę
przewlekłą, np. cukrzycę lub nadciśnienie – 11 wizyt) oraz dwie wizyty po porodzie. Program Long-term Illness Scheme zapewnia bezpłatne
lekarstwa i sprzęt dla osób chorych na cukrzycę, padaczkę, stwardnienie rozsiane, mukowiscydozę, chorobę Parkinsona czy ostre odmiany
białaczki. Tzw. Drug Payment Scheme, z którego korzysta ponad 36%
Irlandczyków, pozwala z kolei ograniczyć udział własny w kosztach
leków do maksymalnie 90 euro miesięcznie.
Mimo tych wszystkich programów osłonowych, mieszkańcy Irlandii konfrontowani są z jednymi z najwyższych w Europie opłat przy
korzystaniu ze świadczeń opieki medycznej. Dlatego też wydatki out
of pocket stanowią w Irlandii aż 17% wszystkich środków przeznaczonych na opiekę zdrowotną. Irlandzcy pacjenci nie będący w posiadaniu medical card lub GP visit card, za każdą wizytę u lekarza rodzinnego, dentysty lub okulisty płacą od 50 do 80 euro. Zgłaszając się na oddział ratunkowy bez skierowania i/lub bez medical card muszą się liczyć z wydatkiem rzędu 100 euro, chyba że zostaną następnie przyjęci
na oddział szpitalny lub chorują na określoną chorobę zakaźną. Opłata
za dzień pobytu w szpitalu wynosi 75 euro, maksymalnie jednak 750
euro w ciągu dwunastu kolejnych miesięcy. Z opłat szpitalnych, poza
posiadaczami medical card, zwolnione są osoby chorujące na choroby
zakaźne, dzieci do 6 r. życia, dzieci kierowane do leczenia w klinikach
dziecięcych, dzieci niepełnosprawne lub chorujące na określone choroby oraz kobiety rodzące. I to właśnie te dramatycznie wysokie, jak
na Europę, opłaty, do których dochodzą jeszcze koszty leków, skłaniają
53
wielu Irlandczyków do zakupu prywatnego uzupełniającego ubezpieczenia zdrowotnego.
W Wielkiej Brytanii głównym bodźcem do zakupu prywatnego
ubezpieczenia jest natomiast niezmiennie długi czas oczekiwania na
poradę lub leczenie w ramach systemu publicznego. Jak już wspomniano, prywatne ubezpieczenie posiada około 10% mieszkańców Wielkiej Brytanii (4,4 mln abonentów i nieco ponad 3 mln członków rodzin). Dla trzech czwartych z nich polisy nabyli pracodawcy, jako dodatek do wynagrodzenia. Firmy zatrudniające więcej niż 50 pracowników mogą kupować polisy na tzw. rynku ubezpieczeń korporacyjnych,
mniejszym pozostaje rynek ubezpieczeń indywidualnych. Różnica między obydwoma rynkami polega głównie na przyjętym sposobie kalkulacji składki. Na rynku korporacyjnym składka zależy z reguły od branży, w jakiej pracodawca jest aktywny, oraz od liczby i wartości zgłaszanych w przeszłości roszczeń. Ubezpieczenia indywidualne pobierają składkę zależną od indywidualnego ryzyka. Za dodatkową składkę
można także ubezpieczyć członków rodziny. Umowy ubezpieczeniowe zawierane na 12 miesięcy są odnawialne. Ustawodawca brytyjski
nie przewiduje obecnie żadnych ulg podatkowych związanych z nabyciem prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego. Ulgi dla osób powyżej
60 r. życia, wprowadzone przez rząd konserwatystów w roku 1990, zostały zniesione przez laburzystów w roku 1997.
Oferowane w Wielkiej Brytanii polisy prywatnych ubezpieczeń
można podzielić na dwie grupy – ubezpieczenia suplementarne i ubezpieczenia typu Health Cash Plans. Ubezpieczenia suplementarne oferują trzy rodzaje polis różniące się głównie zakresem zabezpieczonych
świadczeń. Najdroższe polisy (comprehensive policy) oferują, poza
standardowymi świadczeniami opieki ambulatoryjnej i szpitalnej, najszerszy katalog świadczeń dodatkowych, począwszy od leczenia psychiatrycznego, przez ochronę medyczną za granicą, leczenie powikłań
związanych z ciążą i porodem, leczenie stomatologiczne (do określonej
54
kwoty), opiekę okulistyczną (do określonej kwoty), domową opiekę
pielęgnacyjną, transport medyczny, aż po łóżko dla rodzica dziecka leczonego w szpitalu. Tańsze polisy standardowe (standard policy) ograniczają zakres zabezpieczonych usług do typowych świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych. W przypadku najtańszych polis (budget policy)
ubezpieczyciel przejmuje koszty leczenia jedynie w przypadku świadczeń, na które czas oczekiwania w systemie NHS przekracza sześć tygodni. Wszystkie rodzaje polis przewidują wykluczenia z finansowania niektórych świadczeń, np. leczenie chorób, które zdiagnozowano
przed wykupieniem ubezpieczenia, cesarskie cięcia bez uzasadnienia
medycznego, sterylizację, środki antykoncepcyjne, leczenie zaburzeń
seksualnych, leczenie HIV, zabiegi medycyny kosmetycznej bez indykacji medycznej, regularne dializy nerek dla osób starszych itd. Ponad 43% prywatnych umów ubezpieczeniowych przewiduje ponadto
konieczność wniesienia jednorazowej opłaty w wysokości 50–100 funtów przy przyjęciu do szpitala.
Dostępne zarówno na rynku ubezpieczeń indywidualnych, jak
i korporacyjnych polisy typu Health Cash, kosztujące od 1 do 15 funtów tygodniowo, zapewniają zwrot części kwot wydanych przez ubezpieczonych na usługi medyczne, szczególnie w zakresie opieki stomatologicznej, świadczeń związanych z porodem lub pobytem w szpitalu. Zwyczajowo umowy te określają nie tylko udział ubezpieczyciela
w kosztach, ale również górny roczny limit zwrotu kosztów.
Irlandzkie prywatne ubezpieczenia zdrowotne oferują posiadaczom polis przejęcie części wymaganych opłat za korzystanie ze świadczeń (ubezpieczenie uzupełniające), ale umożliwiają także korzystanie
z usług prywatnych świadczeniodawców, skrócenie czasu oczekiwania na świadczenia, korzystanie z prywatnych lub półprywatnych sal
szpitalnych lub wybór konkretnego lekarza (ubezpieczenie dodatkowe). W przeciwieństwie do Wielkiej Brytanii, irlandzkie ubezpieczenia
prywatne podlegają ścisłej kontroli ze strony Urzędu ds. Ubezpieczeń
55
Zdrowotnych (Health Insurance Authority – HIA). Do głównych zadań
HIA należy sprawdzanie, czy prywatni ubezpieczyciele nie łamią podstawowych, czterech wprowadzonych ustawowo zasad: zasady składek
ryczałtowych (community rating), zasady otwartego dostępu (open enrolment), zasady ubezpieczenia na całe życie (lifetime cover) oraz zasady gwarancji minimum świadczeń (minimum benefit). HIA utrzymuje ponadto narzędzie internetowe umożliwiające Irlandczykom łatwe porównanie oferowanych im bardzo różnych planów ubezpieczeniowych.
Każdy ubezpieczony – niezależnie od swojego wieku, płci, aktualnego i prognozowanego stanu zdrowia – płaci taką samą składkę za
ten sam plan ubezpieczeniowy zakupiony u tego samego ubezpieczyciela (zasada community rating). Średnia składka wynosi około 1100
euro rocznie, a po rozliczeniu z ulgą podatkową około 880 euro. Wyjątki w zasadzie community rating dopuszcza się jedynie dla dzieci, których składki nie mogą przekraczać 50% kwoty składki dla dorosłych;
studentów do 23 roku życia, dla których składka może zostać obniżona, ale nie więcej niż do połowy kwoty pobieranej od osób dorosłych;
ubezpieczonych w polisach grupowych, dla których składka może zostać obniżona maksymalnie o 10% oraz emerytów pobierających emerytury mundurowe. Od kilkunastu lat toczy się natomiast debata na temat
wprowadzenia regulacji (planowane obecnie na 1 maja 2015 r.) zwanej
lifetime community rating, która umożliwiłaby ubezpieczycielom pobieranie wyższych składek od osób, które do ubezpieczenia prywatnego przystępują dopiero w starszym wieku (tzw. late entery) i w ten sposób „nagrodzić” ubezpieczonych, którzy już w młodości zadbali o dodatkowe zabezpieczenie. Wprowadzanie takiej regulacji wydaje się być
nader słuszne i to nie tylko ze względu na argument sprawiedliwości,
ale także dlatego, że irlandzkie ubezpieczenia stosują powszechnie mechanizm repartycyjny. Zbierane składki na bieżąco wydawane są na zapłacenie świadczeń. Jak wiadomo systemy repartycyjne w szczególny
56
sposób narażone są na niekorzystny wpływ procesów demograficznych,
nazywanych powszechnie „starzeniem się społeczeństwa”. Wprawdzie,
w porównaniu z innymi europejskimi krajami, Irlandia wykazuje jeszcze relatywnie wysoką i zbliżoną do dwóch stopę płodności, ale i tam
proces starzenia się społeczeństwa już się rozpoczął.
Zasada ubezpieczenia na całe życie gwarantuje wszystkim ubezpieczonym przedłużenie umów ubezpieczeniowych, z reguły zawieranych
na okres dwunastu miesięcy, na niezmienionych warunkach. Z kolei zasada minimalnych gwarancji zakazuje ubezpieczycielom oferowania
produktów, które nie zabezpieczałyby określonego minimum gwarantowanych świadczeń. Ubezpieczyciele mogą natomiast oferować droższe polisy, przewidujące większy zakres zabezpieczenia.
Zasada open enrolment nakazuje ubezpieczycielom prywatnym zaakceptowanie każdego zgłaszającego się do nich klienta. W powiązaniu
z zasadą community rating oficjalny nakaz ubezpieczenia każdego
chętnego generuje dla każdego ubezpieczyciela z osobna, ale również
dla całego systemu ubezpieczeniowego, realne niebezpieczeństwo. To
bowiem ta właśnie kombinacja zasad organizacyjnych w największym
stopniu sprzyja pojawieniu się procesów selekcyjnych, zarówno od
strony samych ubezpieczonych (tzw. adverse selection), jak i od strony ubezpieczycieli (cream skimming, spijanie śmietanki). Największe
zagrożenie w postaci utraty płynności czyha na ubezpieczycieli, którzy
zgromadzili u siebie ponadprzeciętnie dużo tzw. złych ryzyk, tj. osób,
których przewidywane składki niższe są od przewidywanych przez
ubezpieczyciela kosztów świadczeń. Chcąc zredukować wymienione
zagrożenia, ustawodawca irlandzki zezwolił ubezpieczycielom na stosowanie okresów karencyjnych, w czasie których nie muszą oni pokrywać kosztów świadczeń dla nowych klientów, ale również uruchomił znany raczej z systemów społecznych ubezpieczeń zdrowotnych
mechanizm wyrównawczy między ubezpieczycielami prywatnymi, na
który składają się dwa elementy: Interim Scheme of Age-Related Tax
57
Credits oraz Community Rating Levy. Pierwszy umożliwia prywatnym
ubezpieczycielem ubieganie się o ulgi podatkowe, jeśli ubezpieczają
osoby powyżej 60 r. życia (do 2010 r. – powyżej 50 r.). Ulga podatkowa, zależna od wieku i płci osoby ubezpieczonej oraz zakresu zabezpieczenia, sięga od 250 euro dla kobiety w wieku 60–64 lata ubezpieczonej w taryfie podstawowej do 3375 euro dla mężczyzny w wieku
powyżej 80 lat z pełnym zabezpieczeniem. Ulgi, przysługujące tylko przy sprzedaży polis bazowych, finansowane są poprzez program
Community Rating Levy. Każdy prywatny ubezpieczyciel jest zobowiązany do odprowadzenia do urzędu skarbowego uzależnionej od
wieku ubezpieczonej osoby opłaty w wysokości 100 euro za ubezpieczonych poniżej 19 roku życia i 290 euro za osobę dorosłą. W sumie
zebrano w roku 2012 około 360 mln euro, co pozwoliło ma pokrycie
65% kosztów związanych z ubezpieczeniem osób starszych. Jak się
okazuje, nie wystarczy to jednak, aby całkowicie powstrzymać prywatnych ubezpieczycieli od prowadzenia polityki spijania śmietanki,
wyrażającej się w celowym nakierowaniu działań marketingowych na
pozyskanie za klientów głównie osób młodszych.
Irlandzkie ubezpieczenia prywatne oferują zróżnicowany pakiet
produktów. Najbardziej popularne suplementarne polisy podstawowe (in-patient services) zapewniają, w zależności od wykupionego
zakresu, dostęp do specjalistycznych świadczeń szpitalnych, świadczeń związanych z macierzyństwem, świadczeń opieki ambulatoryjnej, świadczeń opieki psychiatrycznej oraz dostęp do leczenia za granicą. Ceny tego typu produktów w roku 2013 zaczynają się od 504
euro rocznie (firmy Laya Healthcare), a kończą na 4219 euro (pakiet
Health Manager Gold tej samej firmy). Poza ceną, produkty ubezpieczeń suplementarnych różnią się warunkami wypowiedzenia umowy
przez ubezpieczonych oraz przewidywanymi okresami karencyjnymi. Maksymalne, dopuszczalne przez ustawodawcę okresy karencyjne wynoszą w przypadku chorób, które wystąpiły po przystąpieniu do
58
ubezpieczenia, od 26 tygodni u osób młodszych niż 55 lat przez 52
tygodnie (dla przedziału wiekowego 55–64 lata), do 104 tygodni dla
osób w wieku powyżej 65 lat. W przypadku chorób, które zdiagnozowano jeszcze przed przystąpieniem do ubezpieczenia, okresy karencyjne, w czasie których ubezpieczyciel nie ponosi kosztów leczenia,
wynoszą odpowiednio 5 lat dla osób poniżej 55 r. życia, 7 lat dla przedziału wiekowego 55–59 lat i 10 lat dla starszych ubezpieczonych.
W odniesieniu do świadczeń macierzyńskich, maksymalny okres karencji trwa 52 tygodni. Okresy karencyjne nie obowiązują w przypadku wypadków i urazów.
Drugi rodzaj polis, także zabezpieczających świadczenia szpitalne, dopasowany jest do potrzeb konkretnych grup zawodowych lub
branż gospodarki. Trzeci wreszcie typ zwany cash benefit plans, oferowany tylko przez nieliczne firmy, gwarantuje zwrot (części) poniesionych w związku z leczeniem kosztów, np. część opłat za wizyty lekarskie czy pobyt w szpitalu. Np. w przypadku typowej wizyty u lekarza rodzinnego, kosztującej pacjenta 50 euro, ubezpieczony może
odzyskać od swojego prywatnego ubezpieczyciela 20 euro. W przeciwieństwie do pierwszych wymienionych typów, nie pokrywają one
jednak kosztów związanych z hospitalizacją na zasadach pacjenta prywatnego. Natomiast również w ich przypadku stosuje się okresy karencyjne.
Zarówno rynek brytyjski jak i irlandzki cechuje duża koncentracja. 90% angielskich polis ubezpieczeń prywatnych wykupili klienci
jednej z pięciu firm: Bupa (w 2009 r. udział rynkowy wynosił 41,8%),
AXA PPP (25,8%), Aviva (10,5%), Pru Health (10%) i WPA (2,8%).
Największą popularnością prywatne ubezpieczenie cieszy się wśród
mieszkańców południowo-wschodniej Anglii. Aż 22,3% mieszkańców
tego regionu posiada takowe. Także regiony South West i East Midlands cechują się gęstością ubezpieczenia przekraczającą 16%. Natomiast w regionie North East polisy prywatne wykupiło jedynie 9,7%
59
mieszkańców. Częściej ubezpieczenie prywatne nabywają osoby w wieku 55–64 lata, uzyskujące wyższe dochody, lepiej wykształcone i sprzyjające partii konserwatywnej.
Największym ubezpieczycielem na rynku irlandzkim pozostaje
niezmiennie VHI Healthcare, choć jego udział zmalał z 82,2% w roku
2001 do 59,4% w roku 2012. Drugie miejsce zajmuje firma Laya Healthcare (wcześniej Quinn Healthcare) z 22,1% udziałem rynkowym.
Najszybciej rośnie natomiast Aviva Health. Od momentu wejścia na
rynek w roku 2005, jej udział wzrósł do 18,5% w roku 2012. Ostatnie dwie z wymienionych firm zdają się też osiągać większe sukcesy w segmentacji rynku. Ich udziały w ubezpieczeniu osób powyżej
80 r. życia wynoszą po 5%, zaś w przypadku osób z przedziału wiekowego 70–79 – odpowiednio 9% (Aviva) i 11% (Laya). VHI Healthcare ubezpiecza natomiast 90% wszystkich prywatnie ubezpieczonych,
którzy przekroczyli 80 r. życia i 80% ubezpieczonych w wieku 70–79
lat (dane za rok 2011).
Reasumując podkreślić należy, że dwa sąsiadujące ze sobą kraje,
oba opierające system zabezpieczenia ludności na wypadek choroby na
modelu Beveridge’a, zasadniczo różnią się od siebie w zakresie organizacji systemów prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Przyczyn tego
zróżnicowania jest wiele, kluczowe znaczenie przypada jednak zakresowi świadczeń finansowanych przez NHS ze środków publicznych.
W Irlandii jest on bardzo ograniczony, stąd ogromne zainteresowanie
uzupełniającymi ubezpieczeniami prywatnymi. Ich atrakcyjność, głównie dla osób starszych i cechujących się gorszym zdrowiem, zwiększa
oczywiście nakaz stosowania zasady community rating. Brytyjski system NHS nie przewiduje znaczących dopłat pacjenta do świadczeń
i w zasadzie obiecuje dostęp do prawie wszystkich świadczeń oferowanych przez współczesną medycynę. Ceną za tak hojne obietnice są
długie czasy oczekiwania na świadczenia. Pod tym względem brytyjski
NHS bardzo przypomina mechanizm funkcjonujący w Polsce: również
60
ubezpieczonym w NFZ obiecuje się znacznie więcej niż państwo jest
w stanie w rzeczywistości zagwarantować. Stąd teza, że Polsce znacznie bliżej jest, jeśli chodzi o finansowanie ochrony zdrowia, do Wielkiej
Brytanii niż do Irlandii. Jeśli nic nie zmieni się w Polsce w kierunku
rzeczywistego ograniczenia koszyka świadczeń formalnie gwarantowanych, a rozwój prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w końcu nabierze tempa, większe szanse na wprowadzenie ma model brytyjski. Przewiduje on z jednej strony pobór składki zależnej od ryzyka, z drugiej
zaś nie dopuszcza żadnych ulg podatkowych związanych z nabyciem
prywatnego ubezpieczenia. Rezygnacja z ulg podatkowych w przypadku modelu brytyjskiego ma swoje uzasadnienie, głównie w argumencie równości społecznej. W końcu prywatne ubezpieczenie nabywają
osoby dysponujące wyższymi dochodami, które chcą zapewnić sobie
szybszy dostęp do świadczeń wyższej jakości niż ci, których na takie
ubezpieczenie nie stać. Trudno byłoby wyjaśnić społeczeństwu, dlaczego akurat w tej sytuacji ta bogatsza część społeczeństwa zasługuje na
subwencjonowanie przez system podatkowy, a biedniejsza nie.
Szwajcaria
Szwajcaria to w Europie kraj wyjątkowy pod wieloma
względami. Również w kwestii rozwiązań systemu
ubezpieczeń.
Zachowując neutralność polityczną i niezależność ekonomiczną
(Szwajcaria nie jest członkiem Unii Europejskiej) ten mały, liczący niecałe 8 milionów mieszkańców kraj zdołał zbudować jedną z najsilniejszych i najstabilniejszych gospodarek na świecie. Jako jedyny w Europie stosuje również w praktyce na szeroką skalę mechanizmy demokracji bezpośredniej. To obywatele w niezliczonej liczbie referendów
decydują bezpośrednio o losach całego kraju, kantonów i miejscowości, w których mieszkają. Czasami podejmowanie decyzji politycznych
poprzez referenda wydaje się być uciążliwe. Z jednej strony demokracja bezpośrednia wymaga bardzo porządnego przygotowania reform,
które przekona do nich większość wyborców. Jest to o wiele trudniejsze niż przekonanie posłów rządzących partii zmuszanych przy głosowaniach do zachowania dyscypliny klubowej pod groźbą wykluczenia
z klubu lub wykreślenia z list kandydatów przy kolejnych wyborach.
Z drugiej jednak strony wiele ważnych reform odłożonych musiało zostać w czasie właśnie ze względu na brak wystarczającego poparcia ze
strony mieszkańców. Doświadczył tego również szwajcarski system
62
ochrony zdrowia, który w latach 70-tych ubiegłego wieku, podobnie
jak większość systemów europejskich, pogrążał się w głębokim kryzysie finansowym. Kolejne projekty naprawy systemu ochrony zdrowia przepadły w referendach z 1974 i 1987 roku. Dopiero w roku 1994
udało się w ogólnokrajowym referendum uzyskać minimalną większość 51,8% głosów dla nowej ustawy o ubezpieczeniach zdrowotnych
(Krankenversicherungsgesetz KVG), która, od wejścia w życie z dniem
1.01.1996 r., kształtuje szwajcarski system finansowania ochrony zdrowia po dziś dzień.
Szwajcaria różni się od większości krajów europejskich nie tylko
przyjętym modelem demokracji, lecz również sposobem finansowania ochrony zdrowia. Tylko tu zdecydowano się na wprowadzenie powszechnego i obowiązkowego solidarnego ubezpieczenia zdrowotnego. Powszechność ubezpieczenia oznacza, że obejmuje ono bez wyjątku (w przeciwieństwie do polskiego) wszystkich rezydentów, tj. osoby
legalnie mieszkające w kraju. Natomiast ubezpieczenie solidarne oznacza, że finansowane jest ono ze składek ryczałtowych, niezależnych od
wysokości indywidualnego ryzyka, ale również, w przeciwieństwie do
modelu Bismarckowskiego (tzw. ubezpieczenia parafiskalnego), niezależnych od wysokości dochodu osób ubezpieczonych. Składka na szwajcarskie powszechne ubezpieczenie zdrowotne zależy natomiast od wieku osoby ubezpieczonej, jej miejsca zamieszkania oraz przynależności
do konkretnej kasy chorych. Wszystkich ubezpieczonych podzielono na
trzy grupy: pierwsza obejmuje dzieci i młodzież do 18 roku życia, druga
– młodzież uczącą się (uczniów i studentów) w wieku 18–25 lat. Pozostali ubezpieczeni (osoby powyżej 25 roku życia i osoby nie uczące się
i nie studiujące w wieku 18–25 lat) zaliczeni zostali do trzeciej grupy.
Całą Szwajcarię podzielono również na 45 tzw. regionów składkowych.
Każda kasa sama ustala poziom składek – składka na tzw. taryfy standardowe musi być jednak jednakowa dla wszystkich ubezpieczonych zaliczonych do tej samej grupy wiekowej i mieszkających w tym samym
63
regionie składkowym. Indywidualizacja składki dopuszczona jest jedynie w przypadku taryf niestandardowych. Składka może ulec obniżeniu, jeśli ubezpieczony zdecyduje się na polisę przewidującą wyższy od
obowiązkowego udział własny w kosztach leczenia (np. wybierze polisę z wyższą niż obowiązkowa dla wszystkich osób – które przekroczyły 18 rok życia – franszyzą roczną w wysokości 300 franków) lub ograniczenie swobody wyboru świadczeniodawcy (tzw. taryfy HMO zawężają krąg dostępnych w ramach ubezpieczenia świadczeniodawców do
tych wybranych przez ubezpieczyciela). Z kolei nieco wyższą składkę
płacić muszą ubezpieczeni, którzy zdecydują się na polisę przewidującą zwrot części zapłaconej składki przy niekorzystaniu przez określony
czas ze świadczeń zdrowotnych na koszt ubezpieczyciela.
Szwajcarskie solidarne ubezpieczenie powszechne przejmuje sfinansowanie większości dostępnych na rynku świadczeń medycznych.
Niektóre świadczenia wyłączone są jednak explicite z gwarantowanego koszyka. I to właśnie te wyłączenia, ale również specyficzna organizacja finansowania leczenia szpitalnego, stwarzają przestrzeń dla funkcjonowania dodatkowych ubezpieczeń prywatnych, na które Szwajcarzy wydali w roku 2012 niebagatelną kwotę 6,7 mld franków. W tym
samym roku, na obowiązkowe ubezpieczenie powszechne wpłacili niecałe 24,5 mld franków. W roku 2011 prywatne dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne dostarczyły 8,6% wszystkich środków na finansowanie
ochrony zdrowia. Zaś ich udział w finansowaniu świadczeń zdrowotnych wynosił 6,8%.
Wg FINMA (Eidgenössische Finanzmarktaufsicht, szwajcarska instytucja sprawująca nadzór nad rynkami finansowymi), obecnie na rynku dostępnych jest około tysiąca różnych produktów dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Do najczęściej wybieranych
polis należą polisy ubezpieczeń dentystycznych. Powszechne ubezpieczenie zdrowotne pokrywa bowiem jedynie koszty najprostszych
i absolutnie niezbędnych zabiegów resekcji i wypełnienia zębów. Pry64
watne ubezpieczenie dodatkowe pokrywają również koszty dodatkowych świadczeń pielęgnacyjnych, leków i świadczeń medycyny alternatywnej nie objętych ubezpieczeniem podstawowym. Od 1 stycznia
2001 r. dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne nie mogą natomiast oferować produktów, które zwalniałyby ubezpieczonych z obowiązkowej
franszyzy i innych elementów obligatoryjnego współpłacenia w ramach ubezpieczenia podstawowego (10 franków za każdy dzień pobytu w szpitalu oraz 10% kosztów świadczeń po przekroczeniu obowiązkowej franszyzy 300 franków, maksymalnie 700 franków rocznie w przypadku osób dorosłych i 350 w przypadku dzieci i młodzieży do 18 roku życia).
Dużą popularnością wśród Szwajcarów cieszą się wciąż prywatne
polisy szpitalne. W zależności od zakresu ubezpieczenia gwarantują
one przejęcie różnicy pomiędzy kosztami pobytu w szpitalach prywatnych lub na tzw. półprywatnych oddziałach szpitali publicznych, w stosunku do kosztów pobytu na oddziale publicznym szpitala publicznego.
Można też nabyć prywatną polisę umożliwiającą bezkosztowe leczenie
w każdym szpitalu publicznym na terenie całego kraju. Ubezpieczenie
powszechne KVG pokrywa bowiem jedynie koszty leczenia w szpitalach poza regionem składkowym, w którym mieszka ubezpieczony,
do wysokości stawek, jakie zapłacone zostałyby szpitalom położonym
w regionie składkowym miejsca zamieszkania. To dość skomplikowane rozwiązanie jest konsekwencją dualnego finansowania świadczeń
opieki stacjonarnej: mniej więcej połowę kosztów leczenia szpitalnego finansuje obligatoryjne ubezpieczenie, drugą połowę natomiast kantony, które oczywiście nie są zainteresowane dotowaniem leczenia nie
swoich mieszkańców.
Trzecią grupę polis dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych tworzy tzw. Taggeldversicherung – ubezpieczenie wypłacające zasiłki
chorobowe kompensujące dochody własne utracone z powodu choroby
(w Polsce zadanie to realizuje ubezpieczenie chorobowe).
65
Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, poza Taggeldversicherung,
podlegają ogólnej ustawie ubezpieczeniowej VVG (Versicherungsvertragsgesetz), która pozostawia ubezpieczycielom pełną swobodę
w kształtowaniu oferty prywatnych polis. To ubezpieczyciel decyduje,
jakie ryzyka, na jakich warunkach i na jaki okres czasu zechce ubezpieczyć. Może on odmówić zawarcia umowy ubezpieczeniowej lub jej
przedłużenia i to bez podania przyczyny, jeśli uzna swoje ryzyko finansowe za zbyt wysokie. Ubezpieczyciele mogą również pobierać wyższe składki od osób stanowiących dla niego wyższe ryzyko finansowe, np. od kobiet, osób starszych i wykazujących się gorszą kondycją
zdrowotną. Polisy mogą również zawierać zapisy wyłączające z ochrony ubezpieczeniowej konkretne choroby lub świadczenia i to na czas
nieograniczony.
Większość umów dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych zawierana jest na okres od roku do pięciu lat. W czasie obowiązywania umowy ubezpieczyciel nie może zmieniać zakresu ubezpieczenia i/lub wysokości składki, chyba że wymaga tego dostosowanie ubezpieczenia
do zmian w przepisach lub zabezpieczenie ubezpieczyciela przed ryzykiem bankructwa. Przy takich zmianach, wymagających uprzedniej akceptacji ze strony FINMA, ubezpieczonemu przysługuje prawo do wypowiedzenia umowy. Ubezpieczyciel może natomiast rozwiązać umowę z powodu wystąpienia konkretnej szkody ubezpieczeniowej, wcześniej musi jednak uregulować, zgodnie z umową, odszkodowanie. Większość ubezpieczycieli rezygnuje jednak z tego prawa.
Bezpośredni nadzór nad działalnością instytucji oferujących prywatne dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne (oferentami) sprawuje od
roku 2009, podlegający szwajcarskiemu ministerstwu finansów (Eidgenössisches Finanzdepartements EFD), wspomniany już FINMA –
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht. Wcześniej zadanie to wypełniał
Federalny Urząd ds. Ubezpieczeń Prywatnych (Bundesamt für Privatversicherung BPV). Do kompetencji FINMA należy między innymi
66
sprawdzenie zgodności oferowanych produktów ubezpieczeniowych
z ogólnymi zasadami ubezpieczeniowymi oraz podejmowanie niezbędnych działań w kierunku zachowania przez ubezpieczycieli stabilności
finansowej. FINMA może odmówić wydania zgody na sprzedaż określonych produktów, jeśli zachodzi uzasadnione podejrzenie o stosowanie praktyk dumpingowych, tzn., gdy proponowane składki nie gwarantują pokrycia oczekiwanych szkód. Ale może również nie udzielić
zgody na składkę drastycznie przekraczającą poziom oczekiwanych
szkód i tym samym generującą nieuzasadnione wysokie zyski.
Do najważniejszych zadań FINMA należy sprawowanie kontroli
nad ubezpieczycielami w zakresie tworzenia i utrzymywania wystarczających rezerw finansowych, w szczególności rezerw technicznych
na pokrycie już zrealizowanych, ale jeszcze nie rozliczonych świadczeń, jak również dostosowania rezerw do zmian w wymaganiach ustawowych. Ostatnie dopasowanie rezerw na szeroką skalę miało miejsce
w latach 2011–2012 na podstawie regulacji z roku 2010. Zmiany dotyczyły specjalnych długookresowych polis szpitalnych przewidujących
tzw. Eintrittsaltersgarantie. W przypadku takich polis, ubezpieczyciel
zobowiązuje się do niepodnoszenia składki wraz ze zmieniającym się
w czasie indywidualnym ryzykiem zdrowotnym. Podwyżki składki wynikać mogą jedynie ze zmian ogólnosystemowych, np. zmian w prawie, zmian w technikach leczenia czy też wzrostu cen. Względna stabilność składki także w okresie starości wymaga oczywiście jej początkowego skalkulowania na poziomie umożliwiającym, w pierwszej fazie ubezpieczenia (młodszym wieku), utworzenie rezerw na starość.
Na początku XXI wieku okazało się jednak, że skalkulowane rezerwy
są zbyt niskie, a polisy zawarte w przeszłości obarczone są wysokim
ryzykiem finansowym. Bieżące składki oraz środki z rezerw przestały wystarczać na pokrycie rosnących kosztów w przyszłości, a ubezpieczyciele straty na tego typu polisach zaczęli sobie kompensować
podnosząc składki na inne rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych. Chcąc
67
zakończyć ten niekorzystny dla nowo ubezpieczających się osób proceder, ustawodawca zobowiązał ubezpieczycieli oferujących opisany
rodzaj ubezpieczenia do uzupełnienia rezerw finansowych dla ubezpieczonych, którzy takie ubezpieczenie wykupili wiele lat wcześniej.
Większość ubezpieczycieli wywiązało się z tego obowiązku podnosząc
drastycznie, często o kilkadziesiąt procent, składki dla ubezpieczonych,
którzy wykupili polisy z gwarancją nie podnoszenia składki w zależności od zmian ryzyka. Nie wszystkim ubezpieczycielom się to jednak
udało. SUPRA, drugi co do wielkości oferent dodatkowych ubezpieczeń szpitalnych, nie będąc w stanie utworzyć żądanej dodatkowej rezerwy w kwocie 0,5 mld franków, musiał zawiesić swoją działalność.
Wprawdzie ubezpieczone u niego osoby mogły przenieść się do innej
firmy (Assura), utraciły jednak przy tym gwarancję niepodnoszenia
składki. Przy zmianie ubezpieczyciela składka została bowiem skalkulowana na nowo, a zaoferowane im polisy szpitalne przewidują rekalkulację składki co pięć lat.
Do zadań FINMA należy również rozpatrywanie skarg osób ubezpieczonych, jeśli nie zgadzają się oni np. na proponowane podwyżki
składek lub też mają problemy z rozliczeniem świadczeń zdrowotnych.
Urząd nadzoru finansowego może jednak podejmować się jedynie mediacji, nie ma prawa natomiast narzucać nikomu swojej interpretacji
obowiązujących przepisów lub warunków uzgodnionych w polisie. Jeśli mediacja się nie powiedzie, przy rozstrzygnięciu sporu stronom pozostaje droga sądowa.
Dodatkowe prywatne ubezpieczenie zdrowotne oferowane są
w Szwajcarii zarówno przez firmy komercyjne jak i przez kasy chorych powszechnego ubezpieczenia solidarnego. W sumie, w roku 2013
ubezpieczenia takie oferowało 38 instytucji – 23 firmy komercyjne
i 15 kas chorych. Udział rynkowy ośmiu największych ubezpieczycieli wynosi jednak prawie 80% (udział największego ubezpieczyciela –
Helsana Zusatzversicherung, sięgnął w 2012 roku 16,8%, kolejnych
68
dwóch – SWICA Krankenversicherung oraz CSS odpowiednio 13,3%
oraz 12,7%). W przeciwieństwie do rozwiązań niemieckich, przepisy
szwajcarskie (podobnie jak holenderskie) zezwalają na zakup ubezpieczeń dodatkowych w tej samej instytucji, w której zakupiono obowiązkowe ubezpieczenie podstawowe. Rozdzielenie obu rodzajów ubezpieczenia na różne instytucje nie może być podstawą do wypowiedzenia ważnej polisy prywatnej u dotychczasowego ubezpieczyciela. Także zmiana ubezpieczyciela w zakresie ubezpieczenia dodatkowego nie
powoduje utraty ubezpieczenia podstawowego. Przy wyprowadzeniu
ubezpieczenia podstawowego do innej instytucji, ubezpieczony może
natomiast utracić uzyskiwane dotychczas w ubezpieczeniu dodatkowym rabaty, a także może zostać obciążony dodatkowymi kosztami
administracyjnymi.
Regulacje zezwalające na pozyskanie ubezpieczenia podstawowego i ubezpieczeń dodatkowych u tego samego ubezpieczyciela mają
swoich zagorzałych przeciwników, ale też wielu zwolenników. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na przytaczane przez obie strony argumenty, także w kontekście ewentualnego wprowadzenia na szerszą
skalę dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce. Przeciwnicy
„modelu integracyjnego” wskazują przede wszystkim na niebezpieczeństwo wystąpienia selekcji osób ze względu na ich ryzyko zdrowotne zwane cream skimming (spijanie śmietanki). I bynajmniej nie chodzi tu o to, że prywatne dodatkowe polisy zostaną zaoferowane jedynie
osobom zdrowym i młodym, lecz o to, że dojść może do dyskryminacji gorszych ryzyk zdrowotnych w obszarze ubezpieczenia podstawowego. Ubezpieczyciele szwajcarscy nie mogą wprawdzie w obszarze ubezpieczenia podstawowego żądać od gorszych ryzyk zdrowotnych wyższych składek i nie mogą też nikomu odmówić ubezpieczenia podstawowego w przeciwieństwie do ubezpieczenia dodatkowego. Ale przy ubezpieczeniach dodatkowych mogą oferować lepszym
ryzykom różne rabaty składkowe, nawet jeśli generalnie składka na to
69
ubezpieczenie powiązana jest z indywidualnym ryzykiem zdrowotnym. Na duże zniżki mogą liczyć ubezpieczeni stanowiący dobre ryzyka, przy czym ocena ryzyka odnosi się tu nie tylko do ryzyka przy
ubezpieczeniu dodatkowym, lecz także do ubezpieczenia podstawowego. Ubezpieczycielom opłaca się udzielić wysokich rabatów w ubezpieczeniu dodatkowym, nawet jeśli płacona wtedy składka nie generuje już żadnego zysku i być może nie wystarcza nawet na pokrycie
kosztów administracyjnych, jeśli tylko z drugiej strony składka ryczałtowa płacona w ubezpieczeniu podstawowym przewyższa oczekiwane koszty w tym ubezpieczeniu. Żonglowanie rabatami w ubezpieczeniach dodatkowych może doprowadzić do sytuacji, w której ubezpieczenie podstawowe zaczyna subwencjonować ubezpieczenie dodatkowe, w szczególności pokrywa jego koszty administracyjne, co stoi
w sprzeczności z zasadą solidarnej redystrybucji między różnymi grupami ryzyka.
Czy opisane działania ubezpieczycieli nakierowane na przyciągnięcie poprzez rabaty na ubezpieczenia dodatkowe lepszych ryzyk do
ubezpieczeń podstawowych noszą jednak znamiona selekcji ryzyka
i czy, co ważniejsze, są one niekorzystne dla ogółu ubezpieczonych?
Według zwolenników modelu integracyjnego tzw. spijanie śmietanki
przez ubezpieczycieli w ogóle nie miałoby miejsca, gdyby prawidłowo funkcjonował system wyrównania finansowego między ubezpieczycielami w obszarze ubezpieczenia podstawowego. Ten jednak od
dziesięcioleci nie może się doczekać potrzebnej reformy. Szwajcarski
system wyrównania finansowego między kasami chorych, jako jedyne czynniki determinujące różnice w strukturach wydatków poszczególnych ubezpieczycieli na świadczenia zdrowotne, uwzględnia wiek
i płeć osób ubezpieczonych oraz pobyt w szpitalu lub zakładzie pielęgnacyjnym dłuższy niż trzy noce w roku poprzedzającym. To oczywiście
nie wystarcza do zniwelowania różnic w wydatkach zdrowotnych do
poziomu, przy którym podejmowanie działań w kierunku selekcji ryzy70
ka stałoby się nieopłacalnym. Jeśli zatem selekcja ryzyka ma miejsce,
to jej główna przyczyna nie leży w zastosowaniu modelu integracyjnego, lecz w niedoskonałości mechanizmu wyrównania ryzyka.
Z drugiej strony model integracyjny umożliwia drastyczne obniżenie kosztów transakcyjnych. Posiadając ubezpieczenie podstawowe
i dodatkowe w tej samej instytucji, ubezpieczony nie musi się za każdym razem pytać, z jakiego ubezpieczenia pokryte zostaną konkretne
koszty. Pojawiają się również znaczące oszczędności w kosztach administracyjnych (uproszczone rozliczenia) oraz korzyści spill over z połączenia obu rodzajów ubezpieczeń. Te mogą być na tyle wysokie, że
kompensują z nadwyżką negatywne skutki selekcji ryzyka. W takiej
sytuacji koszt ubezpieczenia podstawowego może być dla wszystkich
ubezpieczonych, także tych stanowiących złe ryzyka z punktu widzenia
ubezpieczycieli, w sumie niższy niż w modelu instytucjonalnie rozdzielającym ubezpieczenia podstawowe od dodatkowych. A to czyni model
integracyjny rozwiązaniem efektywnym w sensie Pareta w porównaniu
z rozwiązaniem rozdzielnym.
Francja
Ponad 90% Francuzów (tj. ponad 61 milionów ludzi)
wykupiło co najmniej jedną polisę dobrowolnego
dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego.
Tak podają statystyki europejskie (EUROSTAT) oraz statystyki różnych organizacji międzynarodowych (OECD, WHO). Rozpowszechnienia dodatkowych ubezpieczeń na taką skalę próżno szukać w innych
krajach europejskich, być może z wyjątkiem specyficznego pod wieloma względami Luksemburga. Nie sposób zatem pominąć Francji, nawet jeśli większość oferowanych tu ubezpieczeń dodatkowych nie spełnia kryterium prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, zdefiniowanego w pierwszym rozdziale, jako ubezpieczenia opartego na zasadzie
indywidualnej ekwiwalentności pobieranych składek i ubezpieczanego indywidualnego ryzyka. We Francji zasada indywidualnej ekwiwalentności w obszarze dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych jest bowiem masowo łamana. Dominują natomiast elementy solidaryzmu dochodowego i solidaryzmu ryzyka typowe dla społecznych ubezpieczeń
zdrowotnych.
Mimo wątpliwości, co do ostatecznego charakteru francuskich ubezpieczeń dodatkowych, warto im się bliżej przyjrzeć, także ze względu na
toczącą się w Polsce dyskusję na temat dostępnych opcji finansowania
72
ochrony zdrowia. Swoją, można by rzec „powszechność”, zawdzięczają
one w pierwszej linii ograniczeniom refundacji kosztów świadczeń zdrowotnych pozyskiwanych przez Francuzów w ramach podstawowego systemu społecznych ubezpieczeń zdrowotnych (Couverture Maladie Universelle CMU). Chociaż od roku 2000 prawie wszyscy mieszkańcy kraju
objęci są ochroną ze strony tegoż systemu (przy czym 80% ubezpieczona
jest w kasie Régime général d`assurance maladie), to jednak w większości przypadków ubezpieczenie społeczne refunduje jedynie część kosztów świadczeń zdrowotnych. Przy świadczeniach opieki ambulatoryjnej
podstawowe ubezpieczenie pokrywa w normalnym przypadku średnio
70% kosztów, co oznacza, że 30% pozostaje do sfinansowania z innych
źródeł, np. przez pacjenta, lub jego dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne.
Wysokość refundowanych kwot, a także współpłacenia, zależy oczywiście od rodzaju świadczenia i sięga od około 7 euro za wizytę u lekarza
ogólnego do kilkunastu euro za konsultację u specjalisty. Dodatkowo, za
każdą wizytę pacjent płaci ryczałt w wysokości 1 euro, jednak nie więcej niż 2 euro w ciągu dnia i 50 euro w ciągu roku. W przypadku świadczeń szpitalnych, refundacja ubezpieczenia społecznego wynosi średnio
80%. Tylko w nielicznych sytuacjach pacjent może liczyć na pełną refundację. Takowa następuje od 31 dnia pobytu w szpitalu, a także w przypadku leczenia niektórych chorób chronicznych. Pełna refundacja należy się
również leczonym stacjonarnie kobietom w ciąży i dzieciom. Dodatkowo, za każdy dzień pobytu w szpitalu dorosły i nie zwolniony ze współpłacenia Francuz musi zapłacić opłatę ryczałtową w wysokości 18 euro
(13,5 euro przy leczeniu psychiatrycznym). W przypadku kosztownych
badań diagnostycznych (np. rezonans magnetyczny) lub innych drogich
świadczeń (np. chirurgicznych), których całkowity koszt przekracza 120
euro, pacjent również wnosi opłatę ryczałtową w wysokości 18 euro. Dopłata pacjenta do leków może sięgać nawet 85% ceny, do transportu medycznego – 35% kosztów. Dodatkowo za każde wydane opakowanie leku
francuski pacjent płaci 0,5 euro (nie więcej niż 50 euro w roku), zaś za
73
każdy transport medyczny 2 euro (jednak nie więcej niż 4 euro dziennie
i 50 w ciągu roku). Także przy korzystaniu ze świadczeń dentystycznych
pacjent musi liczyć się z wysokim udziałem własnym w kosztach.
Udział pacjenta w kosztach uzyskanych świadczeń ambulatoryjnych może okazać się jednak jeszcze wyższy, niż opisano powyżej. Refundacja z ubezpieczenia społecznego odnosi się bowiem jedynie do
poziomu tzw. taryf ogólnych, a te obowiązują wyłącznie w tzw. „pierwszym sektorze”. W tzw. „drugim sektorze”, w którym pracuje około jedna czwarta francuskich lekarzy (znacznie częściej dotyczy to specjalistów – np. 75% chirurgów – niż lekarzy ogólnych – 8%), świadczeniodawca może pobierać dodatkowy 100% narzut na stawki przewidziane
w pierwszym sektorze (tzw. dépassements1). Korzystając z ambulatoryjnej pomocy medycznej w drugim sektorze, pacjent musi się zatem liczyć
z tym, że jego społeczne ubezpieczenie przejmie jedynie 70% kosztów
taryfy ogólnej, natomiast nie zapłaci ani centa z dodatkowego narzutu.
Jeśli np. wizyta u lekarza w drugim sektorze kosztuje 40 euro, z czego
20 euro stanowi dépassements, to refundacja z ubezpieczenia społecznego wyniesie 16 euro – 70% kwoty stawki podstawowej 20 euro. A to
oznacza, że pacjent musi z własnej kieszeni zapłacić 24 euro.
Stojąc wobec perspektywy poniesienia tak wysokich kosztów przy
korzystaniu z opieki medycznej większość Francuzów zdecydowała się
na nabycie dodatkowego ubezpieczenia, które przynajmniej uzupełni niedostateczną refundację ze strony ubezpieczenia podstawowego.
Francuskie ubezpieczenia dodatkowe w absolutnej większości zabezpieczają właśnie przed koniecznością ponoszenia wysokiego współpłacenia. Stąd też z reguły nazywane są ubezpieczeniami uzupełniającymi/komplementarnymi (complémentaire). Nie wszystkie jednak elementy współpłacenia mogą zostać przejęte przez takie ubezpieczenie.
Ubezpieczenia komplementarne mogą pokryć w całości część kosztów
nie refundowaną w normalnym trybie przez ubezpieczenia podstawowe. Także wspomniane wyżej narzuty pobierane w sektorze drugim
74
(dépassements), mogą zostać objęte polisą dodatkowych ubezpieczeń.
W niektórych regionach kraju, w których drugi sektor wręcz dominuje,
prawie wszystkie polisy dodatkowych ubezpieczeń przewidują zabezpieczenie na poziomie 120% kwot taryf ogólnych. Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne oferują również możliwość przejęcia pełnych kosztów dopłat do leków, poza preparatami explicite uznanymi za mało skuteczne. Z mocy prawa, dodatkowe ubezpieczenia nie mogą natomiast
zwolnić pacjentów z części wymienionych wyżej opłat ryczałtowych,
tj. opłaty za wizytę lekarską, opłaty za każde wydane opakowanie leków i opłaty za transport medyczny.
Żadne dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne nie zabezpieczy również
francuskich pacjentów przed jeszcze jedną dodatkową opłatą, którą muszą wnieść, jeśli nie zachowają warunków tzw. contracts responsibles.
Contracts responsibles stanowią najważniejszy element reformy francuskiego systemu ochrony zdrowia zainicjowanej w roku 2004, kiedy to
pod naciskiem pogłębiającego się kryzysu finansowego ustawodawca
zdecydował się na obligatoryjne wprowadzenie do systemu rozwiązań
z zakresu skoordynowanej opieki medycznej. Każdy mieszkaniec kraju
zobowiązany został do wybrania tzw. preferowanego lekarza (médecin
traitant) ogólnego lub specjalisty, do którego musi się zgłosić w przypadku pojawienia się jakichś problemów zdrowotnych. Preferowany lekarz
spełnia w systemie funkcję lekarza prowadzącego (mechanizm gate-keeping), np. w razie potrzeby kieruje pacjenta do specjalisty. Bezpośrednie
skorzystanie z pomocy specjalisty bez odpowiedniego skierowania, wiąże się – poza nielicznymi, nagłymi wypadkami – z koniecznością poniesienia dodatkowej opłaty w wysokości 40% taryfy płaconej świadczeniodawcy przez ubezpieczenie społeczne; opłaty od której nie uchroni posiadanie dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego.
Poza ubezpieczeniem komplementarnym, również we Francji (podobnie jak w wielu innych krajach) oferowane są klasyczne polisy
ubezpieczeń dodatkowych, pokrywające koszty świadczeń wyłączonych
75
z koszyka ubezpieczenia podstawowego oraz koszty wyższego od powszechnie gwarantowanego standardu pozamedycznych warunków
świadczenia usług medycznych, np. jednoosobowego pokoju w szpitalu
lub dodatkowych konsultacji dietetycznych. Posiadanie prywatnego ubezpieczenia nie skraca jednak czasu oczekiwania na świadczenia, ani też,
w przeciwieństwie do modelu niemieckiego, nie może być podstawą do
uzyskania wyższej jakości medycznej, np. leczenia przez ordynatora lub
profesora.
Szerokie rozpowszechnienie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych sprawia, że ich udział w finansowaniu wydatków zdrowotnych
we Francji jest wyższy od przeciętnego w krajach Unii Europejskiej,
a nawet wyższy od udziału wydatków out of pocket. W sumie dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne pozyskują poprzez składki rocznie ponad
30 mld euro. Niecałe 60% tej kwoty dostarczają polisy grupowe, z reguły sponsorowane przez pracodawców, nieco ponad 40% – polisy indywidualne. Na świadczenia zdrowotne w roku 2013 instytucje dodatkowych ubezpieczeń w sumie wydały 25,8 mld euro, tj. 13,8% całkowitych wydatków na zdrowie. Dla porównania, wydatki out of pocket
wyniosły 16,4 mld euro. Połowa nierefundowanej przez podstawowe
ubezpieczenia części kosztów świadczeń medycznych finansowana jest
ostatecznie przez ubezpieczenie dodatkowe, przy czym ich udział w finansowaniu poszczególnych rodzajów świadczeń jest mocno zróżnicowany. O ile w odniesieniu do świadczeń dentystycznych i dóbr medycznych (poza lekami) przekracza 35% (dane za 2010 r.), to w przypadku świadczeń opieki ambulatoryjnej sięga 19–20%, dla leków – 16%,
a opieki szpitalnej – niecałe 5%. Patrząc od strony ubezpieczycieli można zauważyć, że 40% ich wydatków na świadczenia dotyczy opieki ambulatoryjnej, jedna czwarta przeznaczana jest na leki, zaś po 16–17%
na dobra medyczne i sfinansowanie opieki szpitalnej.
Wśród około 700 instytucji oferujących dodatkowe ubezpieczenia
zdrowotne, dominujące miejsce zajmują kasy ubezpieczeń wzajem76
nych (mutuelles de sante). Liczba tych kas wprawdzie szybko maleje – w pierwszej dekadzie XXI wieku o prawie 200, niemniej jednak udział rynkowy prawie 600 aktywnych jeszcze instytucji tego
typu w roku 2010 wynosił 56%. Udział mutuelles de sante w wydatkach ubezpieczeń dodatkowych na świadczenia zdrowotne sięga
60%. Dominującą pozycję ubezpieczeń wzajemnych w systemie francuskich ubezpieczeń dodatkowych wyjaśnia ich historia i polityczna bliskość do bardzo wpływowej francuskiej partii komunistycznej.
Pierwsze kasy wzajemne oparte na modelu bismarckowskim powstały
we Francji jeszcze w XIX wieku. Do drugiej wojny światowej stanowiły one podstawowy element społecznego zabezpieczenia ludności
na wypadek choroby (les Assurances sociales). Dwie trzecie mieszkańców kraju znalazło właśnie w nich zabezpieczenie. Kiedy po wojnie również we Francji zbudowano państwowy system ubezpieczenia
społecznego, obejmujący także zabezpieczenie na wypadek choroby,
kasy wzajemne zajęły się organizacją dodatkowego ubezpieczenia
zdrowotnego. Jako instytucje nie działające dla zysku (non for profit), prawie całkowicie zrezygnowały ze stosowania zasady ekwiwalentności składki do ryzyka. Większość zawieranych we Francji tradycyjnie na jeden rok umów przewiduje natomiast uzależnienie składki,
szczególnie w przypadku ubezpieczenia indywidualnego, jedynie od
wieku ubezpieczającego się i miejsca jego zamieszkania. Niektórzy
ubezpieczyciele, głównie w obszarze oferowanych pracodawcom polis grupowych, ograniczają się nawet do pobierania składki zależnej
od dochodu, co w rzeczywistości czyni z ubezpieczenia wzajemnego
dobrowolne ubezpieczenie społeczne. Na społeczny charakter wskazuje również oferta bezskładkowego ubezpieczenia niepracujących
członków rodziny. Z reguły nie odmawiają one też nikomu ubezpieczenia, nie ma zatem kłopotów z odnowieniem wygasających umów,
choć w obszarze ubezpieczeń dodatkowych zasada open enrolment
formalnie nie obowiązuje.
77
Drugą pozycję, z 27% udziałem rynkowym, zajmują komercyjne firmy ubezpieczeniowe (w liczbie 92 w 2010 r.). Udział firm komercyjnych
w wydatkach ubezpieczeń dodatkowych na świadczenia zdrowotne przekracza nieco 25%. Firmy komercyjne nie realizują celów społecznych,
stąd częstsze zastosowanie zasady ekwiwalentności składki i ryzyka i to
zarówno w przypadku ubezpieczeń indywidualnych, stanowiących około
60% wszystkich sprzedanych przez nie polis, jak i przy ubezpieczeniach
grupowych. Jeśli jednak sprzedawana jest polisa przewidująca ekwiwalentność składki i indywidualnego ryzyka, z definicji korzystna dla niskich ryzyk zdrowotnych, obciążana jest ona dodatkowym podatkiem
w wysokości 7% należnej składki. Wpływy z tego podatku zasilają konto opisanego niżej systemu społecznego doubezpieczenia dla najbiedniejszej części ludności, znanego pod akronimem CMU-C.
Trzecią grupę instytucji oferujących ubezpieczenia dodatkowe tworzą tzw. providence. Ich udział rynkowy w odniesieniu do sprzedanych
polis wynosi około 17%, natomiast udział w wydatkach dodatkowych
ubezpieczeń na świadczenia opieki medycznej wynosi niecałe 19%.
Także liczba tych instytucji maleje z roku na rok. O ile w roku 2005
działało ich jeszcze 48, to pięć lat później już tylko 34. Instytucje providence specjalizują się głównie w ubezpieczeniach grupowych, szczególnie dla firm i instytucji zobowiązanych do zapewnienia swoim pracownikom dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Wprawdzie nie
wszyscy pracodawcy muszą zapewnić swoim pracownikom takie dodatkowe ubezpieczenia, szacuje się jednak, że czyni to około 40% francuskich firm. Początkowo powstałe dopiero po II wojnie światowej providence zarządzały przede wszystkim dodatkowymi ubezpieczeniami
emerytalnymi dla niektórych grup ludności. Z czasem jednak zaczęły
one również oferować dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne. W zakresie polis grupowych providence podlegają regulacjom ubezpieczenia
społecznego, podobnie jak kasy wzajemne, w przypadku polis indywidualnych – regulacjom ubezpieczeń komercyjnych.
78
Zarówno kasy wzajemne jak i providence oferują, jak wspomniano, obok polis indywidualnych także polisy grupowe. Około
85% polis grupowych sponsorowana jest częściowo przez pracodawców, którzy przejmują średnio 60% kosztów składki. W przypadku 30% polis grupowych składka zależy od wysokości płacy, co
czyni z takiego ubezpieczenia mniej lub bardziej dobrowolne ubezpieczenie społeczne (parafisklane). Wraz z przejściem pracownika
na emeryturę ubezpieczenie grupowe wygasa, ubezpieczonemu oferuje się zaś wtedy z reguły ubezpieczenie indywidualne. Fakt, że polisy ubezpieczeń dodatkowych obowiązują przez jeden rok ułatwia
Francuzom dokonywanie zmiany ubezpieczyciela, jeśli z jakiegoś
powodu nie są zadowoleni z usług dotychczasowego. Z prawa do
zmiany ubezpieczyciela korzysta średnio rocznie 10–13% wszystkich ubezpieczonych.
Szczególną część dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych tworzy wspomniane już wyżej społeczne doubezpieczenie, tzw. couverture
maladie universelle complémentaire (CMU-C), specjalne ubezpieczenie dodatkowe dla najbiedniejszej części mieszkańców. Wprowadzone
w roku 2000 dobrowolne ubezpieczenie CMU-C mogą pozyskać jedynie gospodarstwa domowe, w których przeciętny roczny dochód na osobę nie przekracza określonej granicy zależnej od wielkości gospodarstwa domowego i miejsca zamieszkania. Dla jednoosobowego gospodarstwa z dużego miasta granica ta w 2014 r. wyniosła 8645 euro, dla
pięcioosobowego – 21611 euro. Dla samych ubezpieczonych CMU-C
jest darmowe, stąd pewne wątpliwości co do tego, czy można tu jeszcze
mówić o ubezpieczeniu. Finansowanie CMU-C następuje ze wspomnianego już extra podatku na polisy uzależniające wysokość składki od indywidualnego ryzyka. Francuskie statystyki podają, że z ubezpieczenia CMU-C korzysta nieco ponad 4 mln mieszkańców, tj. 7% populacji.
85% z nich dodatkowe ubezpieczenie uzyskało w Caisse de Sécurité Sociale, głównej kasie ubezpieczenia społecznego.
79
Głównym powodem, dla którego ustawodawca francuski zdecydował się na utworzenie CMU-C, były ewidentne problemy najbiedniejszych warstw społecznych z dostępem do leczenia, wynikające z niemożliwości pokrycia tej części kosztów świadczeń, której nie refundował podstawowy system ubezpieczenia społecznego. Przed rokiem
2000 około 14% mieszkańców nie posiadało żadnego dodatkowego
ubezpieczenia zdrowotnego. Wkrótce okazało się jednak, że sam schemat CMU-C nie wystarcza, nie obejmuje bowiem osób przekraczających granice dochodowe uprawniające do korzystania z niego, ale
zbyt biednych, by wykupić inne dodatkowe ubezpieczenie. Dlatego też
w roku 2004 utworzono dodatkowy mechanizm pomocowy dla takich
właśnie osób. Z mechanizmu zwanego aide pour une complémentaire
santé skorzystać mogą osoby, których dochody nie przekraczają o 30%
limitu uprawniającego do ubezpieczenia CMU-C. Pomoc państwa oferowana jest w postaci vouchera na zakup dodatkowego ubezpieczenia,
którego wartość zależy od wieku beneficjenta. Voucher na kwotę 100
euro otrzymują dzieci do 16 roku życia, na 200 euro osoby między 16
i 49 rokiem życia, zaś na 350 euro – osoby w wieku 50–59 lat. Od rozpoczętego 60-tego roku życia wartość vouchera wynosi 550 euro.
Rozwiązanie polegające na tym, że dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne zajmują się we Francji głównie pokrywaniem tej części kosztów świadczeń zdrowotnych, która nie podlega refundacji przez podstawowe społeczne ubezpieczenie zdrowotne, budzi pewne wątpliwości. Tym bardziej, że jak pokazano, także dodatkowe ubezpieczenie kieruje się raczej zasadami solidaryzmu, a nie zasadami typowymi
dla ubezpieczeń prywatnych. Jeśli ograniczenie refundacji w systemie
ubezpieczenia społecznego miałoby mieć na celu wpłynięcie na zachowania zdrowotne osób ubezpieczonych i ograniczenie moral hazard,
to działalność dodatkowych ubezpieczeń uznać należy za całkowicie
kontraproduktywną. Główna przyczyna moral hazard – zarówno tzw.
ex ante wyrażającego się we wzroście skłonności do podejmowania
80
ryzyka zdrowotnego (np. prowadzenie niezdrowego stylu życia), jak
i ex post prowadzącego właśnie do nadmiernego korzystania z usług
sektora zdrowotnego tkwi przecież w przesunięciu ryzyka finansowego
związanego z korzystaniem z usług medycznych na trzecią stronę, np.
na publiczne ubezpieczenie społeczne, ale też na prywatnego ubezpieczyciela. Jeśli zatem współpłacenie ostatecznie przejęte zostanie przez
kolejnego ubezpieczyciela – we Francji przez komplementarne ubezpieczenie zdrowotne – jego pozytywny wpływ na moral hazard zanika.
Dobrze chociaż, że ubezpieczenia dodatkowe nie mogą ochronić francuskich pacjentów przed wszystkimi formami współpłacenia, w szczególności przed dodatkowymi opłatami za korzystanie ze świadczeń medycznych z pominięciem wybranego lekarza preferowanego.
Francuskie propozycje nabierają natomiast sensu, jeśli przyjmiemy, że niepełna refundacja w systemie ubezpieczenia społecznego spełnia jedynie funkcje fiskalne – tzn. ma odciążyć ubezpieczyciela, a jednocześnie kładzie się bardzo duży nacisk na kwestie równości w dostępie do świadczeń medycznych. I to właśnie te ostatnie odgrywają
we francuskich debatach i reformach dominującą rolę. Stąd doubezpieczenie CMU-C i vouchery. Jednak, jak się okazuje, dodatkowa pomoc dla najbiedniejszych współobywateli nie gwarantuje objęcia ich
wszystkich dodatkowym ubezpieczeniem. Wśród najuboższych gospodarstw domowych z dochodem na osobę poniżej 800 euro miesięcznie,
w roku 2006 aż 14,4% nie miało żadnego dodatkowego ubezpieczenia. Dla porównania, w tym samym roku tylko 3% najbogatszych gospodarstw (dochód na osobę powyżej 1867 euro) nie wykupiło dodatkowego ubezpieczenia. W 2008 roku 53% Francuzów nie dysponujących dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, jako przyczynę podało brak zdolności finansowej do jego zakupu. Zaś spośród 4% ludzi,
którzy utracili dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne, 30% jako przyczynę wskazało brak środków na zapłacenie składki. W roku 2011 ponad
14% osób bezrobotnych deklarowało brak dodatkowego ubezpieczenia
81
zdrowotnego. Co dziesiąta gospodyni domowa również takowego nie
posiadała. Natomiast spośród menadżerów i pracowników administracji publicznej jedynie 3% nie miało dodatkowego zabezpieczenia.
Przytoczone liczby pokazują, że do osiągnięcia celu w postaci równego dostępu do świadczeń poprzez zapewnienie powszechnego dostępu do dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych Francji nadal jest daleko. W kraju, w którym równość stanowi jeden z najważniejszych, jeśli nie najważniejszy wyznacznik polityki społecznej, dyskryminacja
w dostępie do leczenia stanowi bardzo poważny problem. Problem tym
głębszy, iż dodatkowe ubezpieczenie samo w sobie generuje nierówności. O ile bowiem najbiedniejsze gospodarstwa na składkę na dodatkowe zabezpieczenie muszą wydać nieco ponad 10% swojego dochodu,
to w przypadku osób z dochodem powyżej 1867 euro, jest to jedynie
2,9%. Osoby z wyższym dochodem z reguły wybierają również droższe produkty ubezpieczeniowe, gwarantujące większy zakres zabezpieczenia. Oczywiście bez dodatkowych działań osłonowych, takich jak
np. CMU-C, nierówności byłyby jeszcze większe. Nie zwalnia to jednak od zadania pytania, także w kontekście polskiej debaty, czy zadaniem instytucji funkcjonujących mimo wszystko na zasadach dobrowolności, powinno być zamykanie luki w podstawowym zabezpieczeniu dostępu ludności do niezbędnych świadczeń zdrowotnych. Czy też
rozwiązaniem efektywniejszym, a przy okazji bardziej sprawiedliwym,
nie jest czasem skoncentrowanie odpowiedzialności za zabezpieczenie
niezbędnych świadczeń na instytucjach państwowych, pozostawienie
zaś dobrowolnym ubezpieczeniom zdrowotnym pola w zakresie zabezpieczenia świadczeń ponadstandardowych, w pewnym sensie luksusowych lub też zbyt mało skutecznych, by mogły być one finansowane
ze środków publicznych.
1) Lekarze pracujący w drugim sektorze rezygnują z części przywilejów socjalnych i fiskalnych,
należnych profesjonalistom, którzy podpisali ogólnokrajowe warunki dostarczania i finansowania
świadczeń w systemie społecznym (tzw. conventions), w zamian mogą pobierać od pacjentów wyższe opłaty za swoje usługi.
Słowenia
Załamanie się systemu realnego socjalizmu w krajach
Europy Środkowej i Wschodniej, do jakiego doszło w ostatniej dekadzie XX wieku, sprawiło, że również w tej części
kontynentu pojawiło się miejsce dla rynku, odpowiedzialności indywidualnej, a ostatecznie także dla prywatnych
ubezpieczeń zdrowotnych.
Miejsce upaństwowionej służby zdrowia, opisywanej powszechnie jako model Siemiaszki, zajęły bowiem rozwiązania mieszane, dopuszczające zarówno po stronie finansowania, jak i po stronie produkcji świadczeń, także rozwiązania rynkowe i podmioty prywatne.
Oczywiście obserwowana zmiana paradygmatu w konstrukcji systemów ochrony zdrowia nie odbywała się bez przeszkód. Indoktrynowane przez dziesięciolecia socjalistyczną propagandą i przepojone nieufnością do wszystkiego co prywatne społeczeństwa z bardzo dużym dystansem podchodziły do nowych, niepaństwowych rozwiązań w obszarze ochrony zdrowia, co w wielu przypadkach, także Polski, oznaczało
ciągłe przekładanie niezbędnych reform nakierowanych chociażby na
większą dywersyfikację źródeł i sposobów gromadzenia środków na
opiekę zdrowotną. Niektóre kraje wykorzystały jednak całkowite załamanie się socjalistycznego modelu centralnie sterowanej i planowanej
83
gospodarki do przeprowadzenia szybkich i radykalnych reform, godząc
się na poniesienie wpierw bardzo wysokich kosztów społecznych w postaci drastycznego często wzrostu prywatnych wydatków out of pocket,
w zamian za szybsze osiągnięcie modelu docelowego. Do tych krajów
należy niewątpliwie Słowenia.
Ten mały, stanowiący część byłej Jugosławii kraj, liczący nieco ponad 2 mln mieszkańców, swoją niepodległość proklamował
25.06.1991 r. Już rok później przeprowadzono pierwszą radykalną reformę zdrowotną – miejsce budżetowego finansowania opieki zdrowotnej (model Siemiaszki) zajęło administrowane przez Instytut Ubezpieczenia Zdrowotnego Słowenii (Zavod za Zdravstveno Zavarovanje Slovenije) scentralizowane, społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne (model Bismarcka). Ubezpieczeniem tym objęto praktycznie całą populację (ponad 99% wszystkich mieszkańców). Jedyną
większą grupą społeczną, nieobjętą obowiązkiem zdrowotnego ubezpieczenia, są cudzoziemcy. I to oni najczęściej poszukują prywatnego
ubezpieczenia zastępczego. Niewielka liczebność tej grupy sprawia, że
podobnie jak ma to miejsce w większości krajów europejskich, prywatne ubezpieczenia zastępcze odgrywają rolę wyłącznie niszową.
Spośród pozostałych byłych krajów socjalistycznych, Słowenię
wyróżnia natomiast niezwykłe rozpowszechnienie dobrowolnych ubezpieczeń uzupełniajacych. Zarówno statystyki słoweńskie jak i europejskie informują, że w sumie prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym objęte jest około 85% mieszkańców. Wśród dorosłych obywateli wskaźnik ubezpieczenia wynosi nawet 98%. Zważywszy na fakt,
że ubezpieczenie uzupełniające formalnie jest dobrowolne, tak wysoki
wskaźnik może zaskakiwać. Podobnie jak w przypadku Irlandii i Francji, wyjaśnienia tego fenomenu należy poszukać w konstrukcji społecznego ubezpieczenia zdrowotnego, a dokładnie w regulacjach dotyczących zakresu przejmowanych przez ubezpieczenie społeczne kosztów
świadczeń. Słoweńskie ubezpieczenie uzupełniające to ubezpieczenie
84
w zasadzie ograniczające się do pokrywania nierefundowanej przez
ubezpieczenie społeczne części kosztów świadczeń zdrowotnych zdefiniowanych jako świadczenia ubezpieczenia społecznego. Podobnie
zatem, jak ma to miejsce we Francji, także w Słowenii dominuje uzupełniające ubezpieczenie „od współpłacenia”.
Bardzo wysokie udziały pacjentów w kosztach leczenia pojawiły
się w Słowenii wraz z implementacją wspomnianej już reformy systemu
w roku 1992. Poziom partycypacji mieszkańca Słowenii w kosztach leczenia zależy od rodzaju udzielonych mu świadczeń. Do pierwszej grupy świadczeń z najniższym współpłaceniem zaliczono świadczenia najdroższe i najbardziej skomplikowane, takie jak transplantacje, najtrudniejsze zabiegi chirurgiczne, intensywna terapia, dializy. W ich przypadku pacjent pokrywa 5% kosztów, 95% refunduje zaś powszechne
ubezpieczenie społeczne. Przy drugiej grupie świadczeń, do której zaliczane są między innymi specjalistyczne zabiegi chirurgiczne, leczenie
niepłodności, świadczenia ortopedyczne, udział ubezpieczyciela społecznego maleje do 85%, zaś udział pacjenta rośnie do 15%. Do leków
z listy podstawowej, leczenia ambulatoryjnego stanowiącego kontynuację leczenia szpitalnego, szpitalnego i uzdrowiskowego leczenia urazów nie będących wynikiem wypadków przy pracy, pacjent dopłaca już
25%. 40% udział pacjenta przewidziano przy transporcie medycznym
(poza transportem ratunkowym), leczeniu ambulatoryjnym nie będącym
kontynuacją leczenie szpitalnego, a także przy większości świadczeń
uzdrowiskowych. Połowę ceny pacjent ponosi przy zakupie okularów
i świadczeniach ortodontycznych dla dorosłych, a 75% przy zakupie leków z listy uzupełniającej. 100% kosztów ponoszą pacjenci leczący się
całkowicie prywatnie (tj. u lekarzy nie zakontraktowanych przez ubezpieczyciela społecznego), lub też korzystający z pomocy lekarzy specjalistów w opiece ambulatoryjnej bez odpowiedniego skierowania.
Perspektywa poniesienia często ekstremalnie wysokich kosztów
z własnej kieszeni skłoniła większość Słoweńców do wykupienia polisy
85
uzupełniającej. A zatem to reforma wprowadzająca współpłacenie stała
się motorem dla rozwoju ubezpieczeń uzupełniających. O ile bowiem
w roku 1992 jedynie około 40 tys. Słoweńców posiadało jakieś prywatne ubezpieczenie zdrowotne, to w roku 2007 ich liczba wynosiła już
prawie 1,5 miliona. Jedyną grupą, która z reguły nie jest objęta prywatnym ubezpieczeniem, są dzieci i młodzież ucząca się (do 26 roku życia). Nie jest to nic zaskakującego zważywszy na fakt, że dzieci i młodzież zwolnione zostały całkowicie ze współpłacenia przy korzystaniu
ze świadczeń zabezpieczonych przez ubezpieczenie społeczne. Niewątpliwie podjęcie decyzji o zakupie uzupełniających polis ułatwiają również bodźce finansowe. Składki na ubezpieczenia pokrywające nierefundowaną część kosztów w systemie publicznym obniżają podstawę
naliczania podatku dochodowego.
Początkowo uzupełniające ubezpieczenie zdrowotne oferowały
w Słowenii jedynie dwie instytucje: Instytut Ubezpieczenia Zdrowotnego Słowenii (który odpowiedzialny był również za ubezpieczenie
społeczne) oraz komercyjna firma Adriatic-Slovenica. Kiedy w roku
1999 ustawodawca nakazał instytucjonalne rozdzielenie społecznego
i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, z Instytutu Ubezpieczenia Zdrowotnego Słowenii wyodrębniono państwowy Słoweński Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych – Vzajemna. Uwarunkowania historyczne sprawiły, że Vzajemna po dziś dzień jest dominującym graczem
na rynku ubezpieczeń uzupełniających. Jej udział rynkowy przekracza 50%, ale – jak pokazują dane statystyczne – systematycznie maleje. O ile w połowie lat 90. ubiegłego wieku Instytut Ubezpieczenia
Zdrowotnego Słowenii mógł pochwalić się sprzedażą 1,2 miliona polis ubezpieczenia uzupełniającego, to w roku 2013 Vzajemna ubezpiecza już tylko 860 tys. ludzi. Pozostałą część rynku dzielą między siebie
dwie firmy komercyjne: wspomniana już, działająca od 1993 r., Adriatic-Slovenica (z 28% udziałem rynkowym) oraz obecna na rynku od
roku 2004 firma Triglav (z 18% udziałem). Trzecia obecna na rynku
86
firma komercyjna Merkur koncentruje się na dostarczaniu ubezpieczeń
dodatkowych i ubezpieczeniu cudzoziemców.
Opisując francuski system prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych
wyraziłem wątpliwość, czy ubezpieczenia komplementarne oferowane przez instytucje ubezpieczeń wzajemnych i providence można zaliczyć do ubezpieczeń prywatnych, skoro finansują się one poprzez składki ryczałtowe, czy też właśnie z tego powodu stanowią one przykład dobrowolnych społecznych ubezpieczeń solidarnych? Tą samą wątpliwość
wzbudza sytuacja zastana w Słowenii. Także tu w obszarze ubezpieczenia
uzupełniającego, charakterystyczna dla ubezpieczeń prywatnych reguła
indywidualnej ekwiwalentności składki i ryzyka w całości zastąpiona została przez regułę solidaryzmu ryzyka. Ustawodawca słoweński bowiem
nie tylko ustalił minimalny, obowiązkowy zakres świadczeń objętych poszczególnymi typami prywatnych polis zdrowotnych, ale explicite zakazał uzależniania składki od ryzyka w przypadku polis „od współpłacenia”. Od roku 2005 każdy ubezpieczony płaci taką samą składkę ryczałtową, niezależnie od swojego wieku, płci, miejsca zamieszkania czy stanu
zdrowia. Obecnie składka wynosi około 260 euro rocznie. Jedyną zniżkę w wysokości 3% ubezpieczyciel może zaoferować, jeśli udowodni,
że jego koszty administracyjne są niższe od przeciętnych. Wprowadzeniu jednolitej składki ryczałtowej towarzyszyło umocowanie w systemie
zasady open enrolment. Żaden ubezpieczyciel nie może odmówić komukolwiek ubezpieczenia uzupełniającego, niezależnie od tego, jak wysokie ryzyko finansowe przedstawia dla niego konkretna osoba. Ponadto,
ubezpieczyciele zobowiązani zostali do przedłużania zwykle zawieranych na okres 1–3 lat umów zgodnie z wolą ubezpieczonego (zasada lifetime cover). Wszystkie te regulacje, także wprowadzone od roku 2009
bezpłatne uzupełniające ubezpieczenie zdrowotne dla najbiedniejszych
grup społecznych, typowe są raczej dla ubezpieczeń społecznych, tworzą przecież rdzeń tzw. solidaryzmu ryzyka. Jedyny element zaczerpnięty z ubezpieczeń prywatnych to krótkie, trzymiesięczne okresy karencji,
87
w czasie których odpowiedzialność finansowa ubezpieczyciela za koszty świadczeń zdrowotnych jest ograniczona.
Ujednolicenie składek i implementacja zasady open enrolment, do
jakich doszło w roku 2005 stanowiły bardzo logiczną w zasadzie odpowiedź ustawodawcy na zjawisko selekcji ryzyka, które coraz intensywniej dotykało system ubezpieczeń uzupełniających przed wprowadzeniem tychże regulacji. Największe trudności w związku z postępującą
selekcją ryzyka przeżywała Vzajemna. Z przyczyn historycznych, jako
spadkobierca Instytutu Ubezpieczenia Zdrowotnego Słowenii, zajmującego na początku lat 90. ubiegłego wieku wręcz pozycję monopolistyczną na rynku ubezpieczeń uzupełniających, Vzajemna ubezpieczała
wyjątkowo duży odsetek osób starszych i bardziej schorowanych. Nic
więc dziwnego, że jej koszty w przeliczeniu na ubezpieczonego były
wyższe niż u konkurenta Adriatic-Slovenica. Vzajemna musiała zatem
pobierać wyższą składkę, co z kolei narażało ją na utratę lepszych ryzyk zdrowotnych. Kiedy więc w 2004 r. okazało się, że dla zbilansowania finansowego konieczna jest kolejna podwyżka składki, zarządzający Vzajemną postanowili tym razem dodatkowo obciążyć tylko osoby
starsze (w wieku powyżej 60 roku życia). Przewidziana dla nich 13,5%
podwyżka składki nie tylko wzbudziła oburzenie ponad 350 tys. starszych wiekiem klientów Vzajemnej, ale również uzmysłowiła ustawodawcy konieczność dokonania zmian w regulacjach, powstrzymujących zarówno „dyskryminację” osób starszych, jak i ucieczkę lepszych
ryzyk do firm komercyjnych, które to rozpoczęły już bardzo agresywną kampanię marketingową ukierunkowaną właśnie na przyciągnięcie
lepszych ryzyk zdrowotnych.
Ustawa ujednolicająca składki i implementująca open enrolment od
samego początku wzbudzała jednak wiele emocji. Zarówno Vzajemna
jak i Adriatic-Slovenica zaskarżyły ją (jeszcze przed wejściem w życie) do Sądu Najwyższego, a po uznaniu niekorzystnego wyroku (sąd
uznał ustawę za konstytucyjną), Vzajemna złożyła skargę do Komisji
88
Europejskiej. Ta w roku 2007 wystosowała oficjalne ostrzeżenie do rządu Słowenii, uznając zaskarżoną ustawę za niezgodną z obowiązującą
III europejską dyrektywą dotyczącą wszystkich ubezpieczeń (w tym
zdrowotnych), poza ubezpieczeniami na życie. Komisja Europejska zakwestionowała nie tylko fragmenty ustawy odnoszące się do wyrównania finansowego, ale także te, które zobowiązywały ubezpieczycieli
do „zainwestowania” połowy wygenerowanych zysków w ubezpieczenie oraz obowiązku informowania regulatora o wszelkich planowanych
zmianach w warunkach ubezpieczeniowych i składkach. Słoweńskie
Ministerstwo Zdrowia przygotowało jednakowoż odpowiedź, w której
(powołując się na przypadek Irlandii) wyjaśniono fundamentalne znaczenie dobrowolnych ubezpieczeń uzupełniających dla zabezpieczenia niezbędnych świadczeń medycznych, wynikające przede wszystkim z drastycznego ograniczenia refundacji kosztów przez ubezpieczenie społeczne.
Obok uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych, pokrywających
nierefundowaną przez ubezpieczenie społeczne część kosztów świadczeń, Vzajemna i pozostałe wymienione wyżej firmy komercyjne oferują także kilka rodzajów dobrowolnych ubezpieczeń dodatkowych, których znaczenie – mierzone poziomem wpływów składkowych, ale też
liczbą ubezpieczonych osób – jest jednak niewielkie. Według słoweńskich szacunków, tylko nieco ponad jeden procent mieszkańców kraju
nabyło jakąś dodatkową (obok uzupełniającej) polisę ubezpieczeniową. Polisy ubezpieczeń dodatkowych zapewniają sfinansowanie świadczeń całkowicie wykluczonych z koszyka ubezpieczenia społecznego (np. leki nierefundowane, protezy dentystyczne), jak również wyższego niż przewidziany w ubezpieczeniu społecznym standardu niemedycznego (np. pojedynczy pokój w czasie pobytu w szpitalu). Do
grupy ubezpieczeń dodatkowych należą również umowy przewidujące
pokrycie kosztów świadczeń zrealizowanych przez świadczeniodawców, którzy nie podpisali umów z ubezpieczycielem społecznym, lub
89
też uzyskanych z pominięciem własnego lekarza rodzinnego i/lub bez
odpowiednich skierowań. W przypadku wszystkich rodzajów ubezpieczeń dodatkowych, podobnie jak w przypadku oferowanych głównie
cudzoziemcom ubezpieczeń zastępczych, składka kalkulowana jest na
podstawie indywidualnego profilu ryzyka. Ubezpieczyciele mogą żądać od potencjalnych klientów wykonania określonych badań zdrowotnych, zanim podpiszą z nimi umowę. Mogą również odmówić ubezpieczenia, jeśli uznają swoje ryzyko za zbyt wysokie. W zależności od
rodzaju umowy spodziewać się należy również okresów karencyjnych,
sięgających od 2 do 24 miesięcy, w czasie których odpowiedzialność
finansowa ubezpieczycieli jest całkowicie lub częściowo wyłączona.
Większość umów, wyłącznie indywidualnych, zawierana jest na okres
dwóch bądź trzech lat.
W sumie udział prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w finansowaniu słoweńskiej ochrony zdrowia sięga 11% i należy tym samym do
najwyższych w Europie. Oczywiście za wynik ten odpowiadają przede wszystkim uzupełniające ubezpieczenia „od współpłacenia”. Dominujący udział tychże ubezpieczeń sprawia również, że wskaźnik claim
ratio, opisujący udział wydatków ubezpieczyciela na świadczenia dla
ubezpieczonych (mierzony jako procent przychodów składkowych),
też jest bardzo wysoki i wynosi średnio 82%. Czy jednak te dobre wyniki stawiają rozwiązania słoweńskie jako godny do naśladowania, np.
przez Polskę, wzór? Jak już podkreślono, słoweńskie prywatne ubezpieczenie zdrowotne to w zasadzie ubezpieczenie od bardzo wysokiego
współpłacenia. Głównym celem jest zatem dostarczenie środków, których nie dostarcza ubezpieczenie społeczne. Organizacja ubezpieczenia
uzupełniającego uzasadnia jednak stwierdzenie, że właściwie nie chodzi tu o ubezpieczenie prywatne, nawet jeśli jest ono formalnie dobrowolne, ale w rzeczywistości mamy do czynienia z drugim filarem ubezpieczenia społecznego, finansowanym ze składek ryczałtowych. Od podobnego co do założeń modelu holenderskiego, system słoweński różni
90
się tylko tym, że społeczne ubezpieczenie finansowane jest ze składek
od dochodu (Instytut Ubezpieczenia Zdrowotnego Słowenii), a finansowanie ze składek ryczałtowych prowadzone jest przez odrębne instytucje. Ponadto wątpliwości budzi sama dobrowolność ubezpieczenia uzupełniającego. Wprawdzie słoweńskie ubezpieczenie uzupełniające jest
formalnie dobrowolne, ale czy jest rzeczywiście dobrowolne, jeśli bez
jego wykupienia pacjentom grożą dopłaty do świadczeń, stanowiące
niejednokrotnie niemożliwą do przejścia barierę dostępu do leczenia?
A skoro tak, jaki sens ma utrzymywanie równolegle dwóch instytucji –
ubezpieczenia społecznego i ubezpieczenia uzupełniającego – gwarantujących tylko wspólnie sfinansowanie niezbędnych świadczeń ratujących zdrowie i życie? Wskazując na przykład Słowenii, jako możliwy
wzór dla Polski, musimy najpierw odpowiedzieć na te pytania.
Estonia i Łotwa
Sytuacja geopolityczna Estonii i Łotwy po rozpadzie
Związku Radzieckiego wymusiła szybkie reformy, również
ochrony zdrowia. Obydwa kraje zastosowały jest zupełnie
odmienne modele rozwiązań.
Łotwa i Estonia, podobnie jak Słowenia, należą do najmniejszych
krajów Unii. Także najnowsza historia ich państwowości jest podobna.
Wszystkie trzy kraje uzyskały swoją niepodległość w roku 1991. Sytuacja gospodarcza i społeczna Estonii i Łotwy różniła się jednak zasadniczo od zastanej w Słowenii. Obie republiki bałtyckie stanowiły wcześniej część Związku Radzieckiego i jako takie całkowicie podporządkowane były sowieckiemu modelowi politycznemu i gospodarczemu. Dla
sektora ochrony zdrowia oznaczało to pełne upaństwowienie finansowania i świadczenia usług zdrowotnych zgodnie z obowiązującym tu
modelem Siemiaszki. Okupacja sowiecka wpłynęła także na strukturę demograficzną ludności. Jeszcze dziś ponad jedną czwartą ludności
w obu krajach stanowią Rosjanie, a wskaźniki zdrowotne negatywnie
odbiegają od przeciętnej dla krajów Unii Europejskiej.
Skomplikowana sytuacja geopolityczna po rozpadzie Związku Radzieckiego wymusiła na młodych republikach bałtyckich podjęcie drastycznych reform wszystkich sfer życia społecznego i gospodarczego.
92
Politycy obu krajów zdawali sobie doskonale sprawę z tego, że tylko
szybkie i kompleksowe zmiany mogą otworzyć im drzwi do Unii Europejskiej i do NATO, a tylko te sojusze gwarantować mogą utrzymanie
niepodległości i ochronę przed potężnym wschodnim sąsiadem. Zasadność ich działań w pełni potwierdza dzisiejsza sytuacja Ukrainy. Szczególne wyzwanie czekało na reformatorów w sektorze ochrony zdrowia.
W pełni upaństwowione struktury dostawców usług medycznych w obu
krajach wykazywały się nie tylko brakiem elastyczności, ale również
głęboką nieudolnością w zabezpieczeniu mieszkańcom niezbędnych
świadczeń. Jednocześnie wraz z rozpadem Związku Radzieckiego i całego bloku socjalistycznego doszło do załamania się krajowych gospodarek, a w konsekwencji do powstania ogromnych deficytów budżetów
państwowych, z których finansowane były systemy opieki zdrowotnej.
W takiej sytuacji jedynie kwestią czasu było pęknięcie podstaw finansowych ochrony zdrowia w obu krajach.
Organizując praktycznie na nowo systemy ochrony zdrowia, Łotwa i Estonia poszły jednak różnymi drogami. Łotwa postawiła na brytyjski model (Beveridge’a) w postaci Narodowego Systemu Zdrowia
(NHS). Estoński system finansowania opieki zdrowotnej opiera się natomiast od 1992 r. na solidarnym ubezpieczeniu zdrowotnym (model
Bismarcka). Początkowo zorganizowano 22 niezależne kasy chorych.
W roku 2001 zastąpiono je monopolistycznym Estońskim Funduszem
Ubezpieczenia Zdrowotnego. Uczestnictwo w powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym jest obowiązkowe dla 95% ludności. Obowiązek
ubezpieczenia, podobnie jak w wielu innych krajach, definiowany jest
poprzez przynależność do wymienionych w ustawie ubezpieczeniowej konkretnych grup społecznych lub też poprzez rodzaj uzyskiwanego dochodu. Większość osób nie objętych obowiązkiem ubezpieczenia społecznego może ubezpieczyć się w Funduszu dobrowolnie. Ale
mogą oni również wybrać ubezpieczenie prywatne w firmie komercyjnej. Jednak nie wszyscy korzystają z tej możliwości. Szacuje się, że
93
szczególnie w grupach wiekowych 30–59 lat sporo Estończyków, bo
aż 5%, nie jest w ogóle ubezpieczonych. Brak ubezpieczenia nie oznacza jednak całkowitego odcięcia dostępu do świadczeń zdrowotnych.
Jeśli osoby nieubezpieczone potrzebują świadczeń ratujących życie,
a same nie dysponują odpowiednimi zasobami finansowymi, przynajmniej teoretycznie koszty świadczeń ponoszą instytucje samorządu terytorialnego (gminy). I ten właśnie fakt sprawia, że zainteresowanie zakupem dobrowolnego pełnego ubezpieczenia zdrowotnego przez osoby
nieubezpieczone obowiązkowo jest dość ograniczone, a rynek takich
ubezpieczeń się nie rozwinął. Obecnie tylko jedna firma komercyjna
oferuje zastępcze ubezpieczenie zdrowotne, a liczba sprzedanych prywatnych polis takiego ubezpieczenia pod koniec ubiegłej dekady nie
przekraczała 1000. Jej klientami na ogół nie są nieubezpieczeni w Funduszu Estończycy, lecz obcokrajowcy.
Wysokość składki na prywatne ubezpieczenie zastępcze w Estonii
zależy od poziomu indywidualnego ryzyka zdrowotnego oraz zakresu
świadczeń objętych polisą. Najbardziej podstawowa polisa, gwarantująca dostęp jedynie do podstawowej opieki zdrowotnej z maksymalnym zwrotem kosztów w wysokości do 1000 euro rocznie, pod koniec
ubiegłej dekady kosztowała miesięcznie około 30 euro. Ubezpieczenie najszersze, obejmujące świadczenia podstawowej i specjalistycznej opieki ambulatoryjnej, opiekę szpitalną i niektóre wyroby medyczne (z maksymalnym zwrotem do 10250 euro rocznie) kosztowało średnio miesięcznie 120–150 euro. Wysokość składki na prywatne ubezpieczenie zastępcze znacznie, bo prawie dwukrotnie, przekracza poziom
składki na oferujące podobny zakres ochrony dobrowolne ubezpieczenie w Estońskim Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego. Ta naliczana jest bowiem jako procent średniej miesięcznej płacy w gospodarce
w roku ubiegłym i nie zależy od indywidualnego ryzyka. Niższa składka w Funduszu nie zwiększa jednak, jak się okazuje, zainteresowania uzyskaniem tu odpowiedniego zabezpieczenia, nawet wśród osób
94
stanowiących wysokie ryzyka zdrowotne i którym prywatna firma komercyjna w ogóle odmawia sprzedania polisy. Ubezpieczyciel komercyjny może odmówić ubezpieczenia osobom, które nie przeszły pozytywnie badań lekarskich (np. zarażonym wirusem HIV). Także dzieci
i osoby starsze (powyżej 65 roku życia) wykluczone są z ubezpieczenia
komercyjnego. Jednak te grupy wiekowe w pełni objęte są obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym. Brak prywatnej polisy nie zagraża
zatem w ich wypadku bezpieczeństwu zdrowotnemu. Prywatne polisy
z reguły przewidują kilkumiesięczne okresy karencyjne, w czasie których, poza przypadkami nagłymi, ubezpieczyciel nie odpowiada za powstałe koszty świadczeń medycznych. Na korzyść ubezpieczenia prywatnego przemawia natomiast nieco wyższa jakość świadczeń, przede
wszystkim jednak łatwiejszy dostęp do świadczeniodawców.
Także rynek prywatnych ubezpieczeń dodatkowych w Estonii nie
zdołał się rozwinąć, chociaż udział bezpośrednich wydatków gospodarstw domowych w finansowaniu opieki zdrowotnej wynosi 17%, jest
zatem relatywnie wysoki. Podobnie jak w Polsce, wydatki out of pocket koncentrują się na dopłatach do leków. Do roku 2002 zainteresowanie zakupem prywatnych polis ubezpieczenia uzupełniającego i dodatkowego praktycznie w ogóle nie istniało, a i teraz jest bardzo niewielkie. Wśród głównych przyczyn takiego stanu rzeczy wymienić należy bardzo szeroki zakres gwarancji świadczeń udzielanych w ramach
społecznego ubezpieczenia zdrowotnego jak i relatywnie krótkie czasy
oczekiwania na potrzebne świadczenia, szczególnie w pierwszych latach funkcjonowania nowego systemu. Pojawieniu się znaczącego popytu na dodatkowe ubezpieczenia nie sprzyjały również i nie sprzyjają
po dziś dzień dość ograniczone zdolności finansowe estońskich gospodarstw domowych. Na dodatek samo państwo nie tylko nie wspierało
rozwoju prywatnych ubezpieczeń, ale opodatkowując 33% podatkiem
suplementarne ubezpieczenia zdrowotne, wykupywane przez pracodawców dla swoich pracowników, rozwój ten hamowało. W takich
95
okolicznościach tylko kilka najbogatszych firm zdecydowało się zaoferować swoim pracownikom dodatkowe polisy zdrowotne, głównie
umożliwiające szybsze uzyskanie niezbędnych świadczeń, niż jest to
obecnie możliwe w systemie ubezpieczenia społecznego.
W sumie nikłe zainteresowanie Estończyków prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym, zarówno zastępczym, jak i uzupełniającym
sprawia, że ostatecznie udział prywatnych ubezpieczeń w finansowaniu
ochrony zdrowia nie przekracza 1%. Nie inaczej sytuacja przedstawia
się na Łotwie. Także w tym kraju udział prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w finansowaniu ochrony zdrowia jest niewielki i nie przekracza 1% całkowitych wydatków na ochronę zdrowia. Jest to o tyle zaskakujące, że udział środków prywatnych w finansowaniu opieki zdrowotnej należy do najwyższych w krajach Unii Europejskiej (po Grecji, Cyprze i Bułgarii), zaś do 2008 r. rynek prywatnych ubezpieczeń
zdrowotnych rozwijał się bardzo dynamicznie. Oczywiście fakt, że Łotwa postawiła na model Narodowego Systemu Zdrowia, który objął
wszystkich rezydentów, Łotyszy i obcokrajowców (jedyną grupę społeczną pozbawioną dostępu do ochrony zdrowia finansowanej ze środków budżetowych są osoby nielegalnie przebywające na terenie kraju),
oznacza brak miejsca dla prywatnych ubezpieczeń zastępczych. Jednak rozliczne wyłączenia świadczeń z koszyka gwarantowanego przez
NHS, a także bardzo wysokie opłaty związane z korzystaniem z usług
w ramach publicznej ochrony zdrowia, stworzyły przestrzeń dla prywatnych ubezpieczeń uzupełniających. Łotewski NHS finansuje wyłącznie świadczenia udzielane przez zakontraktowanych świadczeniodawców, a szereg list pozytywnych i negatywnych dość precyzyjnie
określa świadczenia finansowane ze środków budżetowych. Z koszyka
gwarantowanego wykluczono np. świadczenia dentystyczne dla dorosłych (bezpłatna opieka stomatologa przysługuje jedynie do ukończenia
18 roku życia, a 50% zniżkę mogą natomiast uzyskać dorośli mający
status poszkodowanych przez katastrofę w Czarnobylu), świadczenia
96
rehabilitacyjne (poza explicite wymienionymi wyjątkami), leczenie
uzdrowiskowe, aborcję, okulary i aparaty słuchowe (z wyjątkiem dzieci) i wiele innych. Kontrakty NHS ze świadczeniodawcami określają
również kolejność udzielania świadczeń zdrowotnych. Pierwszeństwo
mają dzieci, kobiety w ciąży oraz przypadki nagłe. Pozostali pacjenci liczyć się muszą z niejednokrotnie długimi okresami oczekiwania, także
do lekarza rodzinnego, co dla Łotyszy stanowi szczególną uciążliwość.
NHS płaci bowiem za świadczenia specjalistyczne, poza nagłymi przypadkami, tylko wtedy, gdy pacjent przedstawi skierowanie właśnie od
lekarza rodzinnego. Kolejki do lekarzy wyraźnie się wydłużyły od 2009
roku, kiedy to Łotwa, podobnie jak wiele innych krajów, dotknięta została najpoważniejszym od drugiej wojny światowej kryzysem gospodarczym. W jego wyniku rząd zmuszony został do drastycznej konsolidacji wydatków państwa, w tym ograniczenia publicznych nakładów
na zdrowie. Stąd wzrost udziału wydatków out of pocket w wydatkach
na zdrowie z 32,4% w roku 2006 do 37,8% w roku 2010. Około 60%
stanowią wydatki na leki i inne dobra medyczne, 25% odnosi się do wydatków na świadczenia z zakresu opieki ambulatoryjnej, z czego dwie
trzecie stanowią opłaty przy korzystaniu ze świadczeń medycznych finansowanych przez NHS, zaś jedna trzecia to wydatki na świadczenia
wykluczone z koszyka NHS.
Kryzys gospodarczy nie tylko przyczynił się do wydłużenia kolejek do lekarzy i szpitali. Doszło również do drastycznego podniesienia opłat przy korzystaniu ze świadczeń finansowanych formalnie ze
środków publicznych. Tylko w latach 2008–2009 opłaty te wzrosły nominalnie dwukrotnie. Pacjenci łotewscy płacą za każdą wizytę u lekarza rodzinnego (w roku 2012 – 1,43 euro), u specjalisty (4,28 euro) i za
każdy pobyt na oddziale jednego dnia (7,13 euro). Za każdy dzień pobytu w szpitalu pacjent płaci 13,54 euro, a za zabiegi chirurgiczne dodatkowo 42,77 euro. Tej ostatniej opłaty nie da się uniknąć korzystając
z pomocy opieki ambulatoryjnej, gdyż również tu zabiegi chirurgiczne
97
obciążone są opłatami. Zobowiązania pacjenta przy badaniach diagnostycznych sięgają, w zależności od rodzaju badania – 35 euro. Z opłat
tych, poza generalnie zwolnionymi ze wszelkich dopłat do świadczeń
NHS gospodarstw domowych z miesięcznym dochodem na członka poniżej 128 euro, zwolnione są jedynie dzieci i młodzież do 19 roku życia, kobiety w ciąży, a także wizyty po porodzie oraz nagłe przypadki
z uzasadnionym zagrożeniem dla życia. Maksymalne obciążenie wymienionymi opłatami nie może w ciągu roku przekroczyć kwoty 570
euro, zaś współpłacenie przy świadczeniach szpitalnych – kwoty 356
euro na jedną hospitalizację. Łotewscy pacjenci partycypują również
w kosztach farmakoterapii. Po pierwsze muszą zapłacić za wystawienie recepty na leki, jeśli te w 100% są refundowane przez państwo.
Udział pacjenta w kosztach pozostałych leków refundowanych wynosi
zaś 25% lub 50%. W przeciwieństwie do opłat związanych z korzystaniem z usług medycznych, w przypadku leków ustawodawca nie przewiduje żadnych górnych granic współpłacenia.
Wydawać by się mogło, że tak wysokie opłaty i obszerne wykluczenia z koszyka świadczeń gwarantowanych powinny – podobnie jak
ma to miejsce w Słowenii – sprzyjać rozwojowi uzupełniających ubezpieczeń prywatnych. I rzeczywiście, jak już wspomniano, począwszy
od 1996 r. te rozwijały się bardzo dynamicznie, a liczba doubezpieczających się prywatnie Łotyszy rosła szybko. W roku 2008 już 16%
mieszkańców kraju posiadało dodatkowe prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Jednak kryzys ekonomiczny i towarzyszące mu zubożenie części społeczeństwa doprowadziło do prawie całkowitego załamania się
rynku. W roku 2010 już tylko 7% mieszkańców objętych było dodatkową ochroną, i to i tak głównie za sprawą polis wykupionych przez
pracodawców (niektóre firmy prywatne i instytucje administracji państwowej). Załamanie się rynku obrazuje również drastyczny spadek
przychodów składkowych. O ile w roku 2008 łotewscy ubezpieczyciele prywatni zebrali z tej części ubezpieczeń 77 mln euro, to w 2011
98
roku już tylko 23 mln. Także rozwój ich wydatków na świadczenia pokazuje podobny trend – spadek z 74 mln euro w roku 2009 do 16 mln
w roku 2011.
Mimo niewielkich rozmiarów rynku, panuje na nim dość duża konkurencja. W roku 2012 polisy oferowało aż 8 firm komercyjnych, wśród
których większość stanowią podlegające nadzorowi Komisji Finansów
i Rynku Kapitałowego firmy oferujące różne rodzaje ubezpieczeń nie
na życie. Wysokość składki ubezpieczeniowej zależy od zakresu oferowanej ochrony i wysokości indywidualnego ryzyka. Prywatne polisy najczęściej zabezpieczają sfinansowanie świadczeń wykluczonych
z koszyka NHS, np. świadczenia dentystyczne dla dorosłych, niektóre
szczepienia oraz świadczenia z zakresu rehabilitacji. Część polis przewiduje przejęcie za ubezpieczonych wspomnianych wyżej opłat należnych przy korzystaniu ze świadczeń medycznych w ramach NHS, z reguły jednak tylko do określonej w umowie maksymalnej kwoty rocznej. Także poprawa dostępu do świadczeń (w szczególności możliwość
ominięcia kolejki do lekarza rodzinnego poprzez przejęcie kosztów leczenia u specjalisty) oraz lepsze warunki pobytu w szpitalu są ubezpieczane. Prywatne polisy wykluczają natomiast świadczenia w pełni pokrywane przez NHS, np. leczenie chorób zakaźnych, także tych przenoszonych drogą płciową, HIV, leczenie chorób psychicznych i uzależnień. Zwykle nie oferują one również świadczeń z zakresu chirurgii
plastycznej, medycyny alternatywnej i zapłodnienia in vitro. Niektórzy
ubezpieczyciele określają granice wiekowe, po przekroczeniu których
odmawiają dalszego ubezpieczenia w całości, albo w odniesieniu do
konkretnych problemów zdrowotnych lub świadczeń.
Niewątpliwie kryzys gospodarczy przyczynił się do zaobserwowanego na rynku łotewskim regresu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Uwagę warto jednak zwrócić jeszcze na jedną możliwą przyczynę tego, że ostatecznie prywatne ubezpieczenie zdrowotne na Łotwie nie odgrywają ważniejszej roli w finansowaniu opieki zdrowotnej.
99
A jest nią obecność ulgi podatkowej w związku z ponoszeniem przez
podatnika lub osoby będące na jego utrzymaniu opłat za korzystanie ze
świadczeń w ramach NHS. Wydatki na opłaty obniżają dochód do opodatkowania, w roku 2013 maksymalnie o 426 euro. Taka sama subwencja podatkowa należała się osobom kupującym prywatne ubezpieczenie zdrowotne. W oczach wielu Łotyszy bardziej opłaca się zatem zaryzykować i ewentualnie ponieść opłaty z własnej kieszeni, niż wykupić
prywatne ubezpieczenie uzupełniające. Składkę trzeba bowiem zapłacić zawsze, niezależnie od tego czy się zachoruje, czy też nie.
Polskie pomysły
a europejskie doświadczenia
Dlaczego wieloletnia, intensywna debata ekspercka
i polityczna na temat szerokiego wykorzystania instrumentu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, nie przyniosła
w Polsce do tej pory żadnych konkretnych wyników, a polski
rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych praktycznie
nie istnieje?
Dyskusja na temat implementacji prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce trwa już od 1999 r., tj. od momentu zastąpienia – kojarzonego z erą socjalizmu – modelu scentralizowanej i upaństwowionej służby zdrowia (model Siemiaszki) przez społeczne ubezpieczenie
zdrowotne (model Bismarcka). Początki były bardzo optymistyczne.
W tekście Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia
6 lutego 1997 r. znalazł się przecież znamienny artykuł 4a: „Realizację
powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego przez inne, niż kasy chorych, instytucje ubezpieczeniowe ureguluje odrębna ustawa”. Wygląda
na to, że ustawodawca nosił się z zamiarem wprowadzenia konkurencji
dla kas chorych w postaci instytucji zastępczego prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, lub przynajmniej planował przekazanie organizacji części społecznego ubezpieczenia zdrowotnego w ręce prywatnych
instytucji ubezpieczeniowych. Ale artykuł 4a usunięty został z ustawy
101
ubezpieczeniowej w toku jej nowelizacji z dnia 30 listopada 2000 r.,
właściwie bez wyjaśnienia opinii publicznej powodów takiej decyzji.
Być może wykreślając art. 4a politycy kierowali się negatywną oceną,
jakiej pomysł z zastępczymi ubezpieczeniami prywatnymi doczekał się
od ekspertów polskiego Ministerstwa Zdrowia oraz ekspertów Banku
Światowego, realizujących wówczas projekt „Inicjatywy sektora prywatnego w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego i świadczeń zdrowotnych w Polsce”. Eksperci ci w ubezpieczeniach zastępczych dopatrywali się przede wszystkim zagrożenia dla stabilności finansowej systemu kas chorych, a nie szans na rozwój ważnego dodatkowego filara finansowania ochrony zdrowia w Polsce.
Wraz z wykreśleniem artykułu 4a z ustawy ubezpieczeniowej, szanse na rozwój zastępczych prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce spadły praktycznie do zera. I nic się w tym względzie nie zmieniło
po dziś dzień. Nie skorzystamy zatem z doświadczeń, jakie w zakresie
prywatnych ubezpieczeń zastępczych poczyniły np. Niemcy lub Holandia. Czy to dobrze? Odpowiedź na tak postawione pytanie niewątpliwie
zależy od tego, jakie funkcje i zadania przypiszemy instytucji społecznego zabezpieczenia na wypadek choroby, a zatem od tego, jakich normatywnych wyborów dokonamy. Jeśli zabezpieczenie takie, przyjmując
np. postać powszechnego społecznego ubezpieczenia zdrowotnego, samo
w sobie zbudowane ma być na fundamencie zasady solidaryzmu społecznego, każdy wyłom, także w postaci zastępczych prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, należy uznać za nieuzasadniony i zagrażający spójności w realizacji zadań społecznych. Jeśli jednak przyjmiemy, że zadania
z zakresu solidaryzmu społecznego realizowane powinny być na poziomie państwa poza ubezpieczeniem zdrowotnym, poprzez odpowiednie
regulacje w systemie opodatkowania dochodów i majątku z jednej strony
i pomocy społecznej z drugiej, prywatne zastępcze ubezpieczenia zdrowotne nie kolidują z realizacją zadań społecznych, a wręcz mogą ułatwić
ich prawidłowe wykonanie.
102
Po wykreśleniu artykułu 4a, polska dyskusja na temat prywatnych
ubezpieczeń zdrowotnych skoncentrowała się na pewien czas na ubezpieczeniach uzupełniających i dodatkowych. Do rozwoju obu form nakłaniali wspomniani już eksperci Banku Światowego, ale również autorzy tzw. „planu Hausnera”, stanowiącego projekt reform ekonomicznych i społecznych przedstawiony przez rząd Leszka Millera na początku 2004 r. W jednej z kluczowych części tego planu, zatytułowanej
„Zwiększenie roli prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w finansowaniu opieki zdrowotnej w Polsce”, szczegółowo opisano siedem równoległych inicjatyw, które wprowadzane od początku 2005 r. miały zaowocować rozwojem systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych,
składającego się z ubezpieczeń dodatkowych, pokrywających koszty
podwyższonego standardu świadczeń gwarantowanych przez NFZ (założono, że za standardową jakość świadczeń płacić będzie NFZ, a prywatne ubezpieczenie sfinansuje różnicę wynikającą z zapewnienia wyższego, niż finansowany ze środków publicznych standardu) i ubezpieczeń uzupełniających, pokrywających koszty świadczeń spoza koszyka
NFZ. Podobne rozwiązania spotykamy między innymi w Niemczech,
Wielkiej Brytanii oraz Szwajcarii. Ale autorzy planu Hausnera szczegółowo opisali również alternatywny model – tzw. „model zarządzania
składką”. Zgodnie z jego założeniami, NFZ miał przekazać instytucjom
prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych 90% wartości składek przypadających na tych ubezpieczonych, którzy zdecydowaliby się ubezpieczyć dodatkowo prywatnie. W zamian, prywatni ubezpieczyciele zobowiązaliby się do przejęcia pełnej odpowiedzialności finansowej za
leczenie tychże osób. Pomysł ten kilka lat później podjęty został przez
ekspertów Polskiej Izby Ubezpieczeń.
Plan Hausnera nigdy nie doczekał się swojego wdrożenia, raz ze
względu na zmianę koalicji rządowej, ale również ze względu na, jak
się wydaje, narastającą niechęć polityków wobec wszelkich pomysłów,
które w oczach opinii publicznej mogłyby zostać zinterpretowane, jako
103
sprzyjanie rozwiązaniom dopuszczającym różnicowanie mieszkańców
przy dostępie do świadczeń zdrowotnych w zależności od ich statusu materialnego bądź ubezpieczeniowego. Wszystkie kolejne projekty wychodzące spod pióra polityków lub urzędników ministerialnych
naznaczone są właśnie przez potęgujący się strach przed opinią publiczną. Zauważamy to wyraźnie analizując treść tzw. „projektu autorskiego Piotra Kulpy” z roku 2006. Choć często podkreślano, że chodzi
w jego wypadku wyłącznie o projekt ekspercki, większość obserwatorów sektora ochrony zdrowia przyjęła, że jest to również projekt rządowy. Piotr Kulpa ogłaszając swój pomysł piastował przecież kluczową funkcję dyrektora Departamentu Ubezpieczeń Zdrowotnych w Ministerstwie Zdrowia. Projekt Kulpy przewidywał zbudowanie trzech
filarów ubezpieczenia zdrowotnego, na podobieństwo istniejącego już
wtedy trójfilarowego ubezpieczenia emerytalnego. Obok społecznego ubezpieczenia obowiązkowego w NFZ, finansowanego ze składki
od dochodu (filar I), powstać miał drugi filar w postaci dobrowolnego
ubezpieczenia równoległego i trzeci – obejmujący prywatne ubezpieczenie suplementarne, finansujące świadczenia spoza koszyka NFZ. Na
szczególną uwagę zasługuje drugi z wymienionych filarów – równoległe do NFZ ubezpieczenie prywatne. Ubezpieczenie to finansowane
miało być z niezależnych od indywidualnego ryzyka składek ryczałtowych (zasada community rating) i oferować ten sam zakres świadczeń
co NFZ, ewentualnie jednak zapewniając wyższą jakość niemedycznych elementów procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, niż czyni to NFZ (np. wyższy standard pokoju szpitalnego czy wyżywienia).
W przypadku osób ubezpieczonych dodatkowo prywatnie, NFZ miałby przejąć 75% kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, prywatny ubezpieczyciel – 25%.
Organizacją drugiego filara ubezpieczeniowego wg Kulpy miały
się zająć specjalnie do tego powołane Fundusze Ubezpieczeń Dodatkowych, utworzone przez firmy ubezpieczeniowe, świadczeniodawców,
104
związki zawodowe, organizacje pracodawców i różne instytucje publiczne. Zapobieżeniu bardzo prawdopodobnych, ze względu na zastosowanie zasady community rating, procesów selekcji ryzyka służyć miał
specjalny fundusz wyrównawczy, w ramach którego Fundusze Ubezpieczeń Dodatkowych, których struktura ryzyka jest lepsza od przeciętnej (ubezpieczające więcej ludzi wykazujących się lepszym zdrowiem), oddawałyby część środków funduszom o gorszej strukturze ryzyka (ubezpieczających np. ponadprzeciętnie dużo osób starszych i/lub
bardziej schorowanych).
W swoim projekcie Kulpa przewidział również gwarancje państwa
dla klientów Funduszy w razie ich bankructwa, a także specjalne regulacje mające chronić osoby ubezpieczone wyłącznie w NFZ przed wypieraniem ich z kolejek do świadczeniodawców przez osoby ubezpieczone także prywatnie. Do kontraktowania świadczeń z Funduszami
Ubezpieczeń Dodatkowych dopuszczeni mieliby być tylko ci świadczeniodawcy, których udział kontraktu z NFZ w sumie realizowanych
świadczeń wynosiłby co najmniej 50%. Jednocześnie zaproponowano
obligatoryjne zwiększanie przez NFZ kwoty kontraktu dla konkretnego świadczeniodawcy z roku na rok, o co najmniej połowę kwoty, którą Fundusze Ubezpieczeń Dodatkowych w roku poprzednim wydatkowały na pokrycie realizowanych przez niego usług. Z kolei zwiększeniu popytu na prywatne ubezpieczenie dodatkowe służyć miały: dofinansowanie składek przez Zakładowe Fundusze Świadczeń Socjalnych,
ulgi podatkowe, a dla ubezpieczonych przez co najmniej 40 lat – także
refundacja części składki z budżetu państwa.
Projekt Piotra Kulpy pełen jest już asekuracyjnych zapisów mających na celu pozyskanie przychylności opinii publicznej. Ale nie można go nazwać populistycznym w przeciwieństwie do pomysłu grupy
posłów rządzącej koalicji PO i PSL, zaprezentowanego w roku 2008.
Obok rozwoju komplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych, finansujących świadczenia niegwarantowane w ramach ubezpieczenia w NFZ
105
lub też gwarantowane tylko w części (tzn. powiązane z obowiązkowym
udziałem pacjenta w kosztach), posłowie zaproponowali (podobnie jak
P. Kulpa) wprowadzenie suplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych,
w ramach których prywatny zakład ubezpieczeniowy zapewniać powinien dostęp do tego samego zakresu świadczeń, jaki jest gwarantowany
w systemie NFZ. Ale posłowie poszli krok dalej. W miejsce sztywnego podziału kosztów świadczeń pomiędzy NFZ i dodatkowe ubezpieczenie prywatne (75% do 25%), zaproponowali oni całkowitą rozdzielność finansową. Wobec osób, które wybrałyby ubezpieczenie podwójnie (w NFZ i prywatnie) zaproponowali, aby jeszcze przed udzieleniem
im świadczeń, ubezpieczeni zdecydowali, w ramach czyich funduszy
– NFZ, czy ubezpieczyciela prywatnego – chcą być leczeni. Jeśli wybraliby prywatnego ubezpieczyciela, to ten miał przejąć pełne finansowanie usług, a nie tylko ewentualnie ich wyższego (niż gwarantowany
przez NFZ) standardu. W uproszczeniu, osoby decydujące się na równoległe ubezpieczenie prywatne, miały płacić podwójnie za dostępność do tych samych usług, korzystać mogły jednak z nich tylko w ramach jednego ubezpieczenia. Takie rozwiązanie miało przede wszystkim przynieść oszczędności dla publicznego płatnika.
Również projekt poselski, podobnie jak wcześniejsze, trafił do przysłowiowego kosza, zanim poważnie zaczęto myśleć o jego implementacji. Ten sam los spotkał dwa kolejne projekty polityczne, przygotowane
w Ministerstwie Zdrowia w roku 2011 i roku 2013. Szczególnie pierwszy wzbudził wiele emocji, drugi natomiast nigdy nie poddany został
szerszej debacie publicznej. Choć oficjalnie deklarowany cel brzmiał
inaczej, projekt Ministerstwa Zdrowia z 2011 roku można w zasadzie
opisać jako kolejny krok w kierunku rozmycia idei prywatnych ubezpieczeń i ich marginalizacji w finansowaniu ochrony zdrowia. Na taką surową ocenę projekt zasługuje ze względu na zawarte w nim zapisy mające udowodnić opinii publicznej, że nieposiadanie prywatnego ubezpieczenia, w zasadzie nie spowoduje jakichkolwiek niekorzyści, tzn.
106
niedoubezpieczeni prywatnie nie będą inaczej traktowani w systemie
ochrony zdrowia, niż doubezpieczeni prywatnie. Jak inaczej interpretować zapis, według którego świadczeniodawcy chcący świadczyć usługi
również dla klientów prywatnych ubezpieczeń, mogliby to czynić dopiero po wywiązaniu się z umowy z publicznym płatnikiem (NFZ) na
poziomie co najmniej 90% wartości kontraktu. Zastrzeżono również,
że jakość medyczna, udzielanych w ramach prywatnego ubezpieczenia świadczeń, nie może się niczym różnić od tej finansowanej przez
NFZ, jednocześnie zakładając, że w przypadku nakładania się uprawnień pacjenta do świadczeń finansowanych z obu źródeł, obowiązkowo
w pierwszej kolejności należy obciążać kosztami prywatnego płatnika.
W żadnym wypadku posiadanie prywatnego ubezpieczenia nie miało też
przyspieszać uzyskania potrzebnych świadczeń.
Wszystkie te asekuracyjne zapisy nie uchroniły projektu ministerialnego przed zarzutami sprzyjania dwuklasowej medycynie i dyskryminacji obywateli względem ich statusu ubezpieczeniowego, co ostatecznie spowodowało, że projekt popadł w zapomnienie. Najprawdopodobniej obawa przed niekorzystnymi doniesieniami medialnymi i negatywnym nastawieniem opinii publicznej była również powodem,
dlaczego najnowszy pomysł Ministerstwa Zdrowia nagle, w obliczu
zbliżających się wyborów do Parlamentu Europejskiego, został wycofany, a rząd skoncentrował się na dużo bezpieczniejszych politycznie pracach nad skróceniem kolejek, szczególnie do onkologów. Wydaje się zatem, że polska polityka zdrowotna, przynajmniej w części
dotyczącej prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, znalazła się w pułapce i nie szybko doczekamy się ich dynamicznego rozwoju. Jeśli bowiem prywatne ubezpieczenie zdrowotne ma być ubezpieczeniem dobrowolnym, to musi ono przynosić ubezpieczonym znaczące dodatkowe korzyści, w porównaniu do sytuacji braku takiego ubezpieczenia. Jeśli ostatecznie dostępność i jakość świadczeń oferowanych w ramach ubezpieczenia w NFZ nie będzie się niczym różnić (albo będzie
107
się różnić minimalnie) od tej oferowanej przez dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne, cóż miałoby skłonić osoby dysponujące odpowiednimi
funduszami do wykupienia, obok obowiązkowego ubezpieczenia, jeszcze drugiego, prywatnego?
Jeśli popatrzymy na opisane rozwiązania funkcjonujące w różnych
krajach europejskich, bez trudu dostrzeżemy, że tam, gdzie prywatne
ubezpieczenia zdrowotne stanowią ważny element systemu finansowania opieki zdrowotnej, posiadanie prywatnej polisy zawsze oznacza dla ubezpieczonego znaczący wzrost bezpieczeństwa finansowego
(czasami również sytuacji zdrowotnej) w stosunku do stanu, w jakim
by się znalazł nie posiadając ubezpieczenia prywatnego. Prawdziwości tej tezy dowodzą doświadczenia Francji i Słowenii – krajów, w których prywatne ubezpieczenia zdrowotne cieszą się największą w Europie popularnością; we Francji ponad 90% mieszkańców jest objętych
takim ubezpieczeniem, a w Słowenii posiada je 98% dorosłych obywateli. Zarówno we Francji jak i w Słowenii, prywatne ubezpieczenia
zdrowotne w przeważającej części są ubezpieczeniami uzupełniającymi, finansującymi część kosztów świadczeń gwarantowanych, której
nie pokrywa podstawowe, publiczne ubezpieczenie zdrowotne (Instytut
Ubezpieczenia Zdrowotnego Słowenii, Couverture Maladie Universelle we Francji). A chodzi tu nierzadko o 20–30% całkowitych kosztów
leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego. W takich warunkach prywatne ubezpieczenie zdrowotne stanowi nie tylko istotny instrument osiągania indywidualnego bezpieczeństwa finansowego, ale również jest
podstawowym narzędziem wyrównywania szans w dostępie do świadczeń medycznych – szans pierwotnie zróżnicowanych ze względu na
relatywnie niski poziom refundacji kosztów przez ubezpieczenie społeczne. Bez ubezpieczenia prywatnego, w obu krajach pojawiłyby się
bardzo wysokie płatności bezpośrednie pacjentów, w wielu przypadkach uniemożliwiające uzyskanie niezbędnej pomocy medycznej. Prywatne ubezpieczenie zdrowotne wypełnia zatem bardzo istotne funkcje
108
społeczne. I dlatego ustawodawca zdecydował się na narzucenie im
zasady community rating przy kalkulacji składek. Stąd też skłonność
władz publicznych do subsydiowania składek poprzez ulgi podatkowe,
a w niektórych przypadkach nawet przejęcie składki przez państwo.
Oczywiście, można zapytać, jaki sens ma tworzenie de facto dwóch filarów społecznego ubezpieczenia zdrowotnego obok siebie. Niezależnie jednak od odpowiedzi na tak zadane pytanie, faktem pozostaje, że
swoją silną pozycję ubezpieczenia uzupełniające we Francji i Słowenii
zawdzięczają drastycznym ograniczeniom w refundacji kosztów przez
podstawowe, obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne. W Polsce, o ile
mi wiadomo, nie planuje się znaczącego obniżenia udziału NFZ w refundacji kosztów tzw. świadczeń gwarantowanych, także zresztą głównie z obawy przed negatywną oceną takiego działania przez wyborców.
Jeśli nie planuje się wprowadzenia znaczącego współpłacenia pacjentów przy świadczeniach należnych w ramach NFZ, nie potrzebujemy
również instrumentu prywatnych ubezpieczeń uzupełniających, niwelujących powstające w związku z nim różnice w dostępie do świadczeń.
A zatem dla ubezpieczeń typu francuskiego czy słoweńskiego w polskim systemie ochrony zdrowia na razie nie ma miejsca.
Nie ma też miejsca dla prywatnych, uzupełniających i dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w formie, w jakiej rozwinęły się one
w Irlandii czy też w Anglii. Szczególnie w Irlandii uzupełniające ubezpieczenia zdrowotne swój dynamiczny rozwój zawdzięczają właśnie
ograniczeniu koszyka świadczeń finansowanych przez Narodowy System Zdrowia. Przypomnijmy, że w wielu przypadkach, w szczególności w obszarze opieki ambulatoryjnej, również irlandzcy pacjenci muszą się liczyć z bardzo wysokimi opłatami (często pokrywającymi pełen koszt uzyskanych świadczeń), chyba że posiadają prywatne ubezpieczenie, które przejmie za nich część należnej opłaty. Ograniczenia
w finansowaniu świadczeń przez NHS są na tyle szerokie, a przez to
korzyści z posiadania prywatnego ubezpieczenia uzupełniającego tak
109
duże, że irlandzki ustawodawca przyjął cały szereg regulacji sprzyjających szerokiemu rozpowszechnieniu się tej dodatkowej formy zabezpieczenia na wypadek choroby, zakazując np. prywatnym ubezpieczycielom naliczania składek zależnych od indywidualnego ryzyka, czy
też wprowadzając system wyrównania finansowego między prywatnymi ubezpieczycielami. Ale również Irlandia raczej nie stanie się wzorem dla Polski. Model irlandzki dopuszcza bowiem formalne zróżnicowanie pacjentów względem ich statusu ubezpieczeniowego. Kto się
nie doubezpieczy, może mieć trudności z uzyskaniem porównywalnego zakresu świadczeń medycznych do tego, na jaki mogą liczyć osoby
posiadające prywatne ubezpieczenie uzupełniające. A jak już powiedziano, polscy politycy, ale i polskie społeczeństwo, na takie formalnie usankcjonowane zróżnicowanie absolutnie zdają się nie wyrażać
zgody. Wystarczy przypomnieć sobie atmosferę dyskusji sprzed kilku
lat na temat konieczności fizycznego oddzielenia pacjentów leczących
się w szpitalach publicznych w ramach ubezpieczenia w NFZ od tych,
którzy – posiadając prywatne ubezpieczenie – w tym samym szpitalu
mogliby się „leczyć prywatnie”, leżeć w jednoosobowym pokoju, być
może z własną łazienką, i na dodatek otrzymywać lepsze wyżywienie.
A przecież mowa była tylko o zróżnicowaniu tzw. jakości niemedycznej. Jak wyglądałaby ta dyskusja, gdyby chodziło w niej nie tylko o lepszy obiad, lecz o wyższą jakość samych świadczeń medycznych albo
też szybszy dostęp do lekarza dla osób ubezpieczonych dodatkowo prywatnie? A przecież takie dopuszcza prywatne ubezpieczenie w Wielkiej
Brytanii. Angielskie prywatne polisy ubezpieczeniowe przewidują explicite przejęcia przez prywatnego ubezpieczyciela kosztów świadczeń,
na które w systemie NHS czeka się w kolejce. Wprawdzie w przypadku najtańszych polis (budget policy) ma to miejsce jedynie w przypadku świadczeń, na które trzeba czekać dłużej niż 6 tygodni, ostateczny
efekt jest jednak taki sam. Ten, kto posiada odpowiednie środki i prywatnie się doubezpieczy, nie musi czekać w kolejce NHS.
110
Co ciekawe, negatywny stosunek do formalnego usankcjonowania
prywatnych ubezpieczeń uzupełniających i dodatkowych w Polsce stoi
wyraźnie w zasadniczej sprzeczności do tolerancji wobec faktycznie istniejącego zróżnicowania w dostępie do niezbędnej pomocy medycznej.
Akceptujemy przecież, lub co najmniej wyrażamy zrozumienie dla sytuacji, w której poszukujący pomocy pacjent wykorzystuje różne znajomości, albo też płaci prywatnie za potrzebne świadczenia, jeśli nie
chce lub nie może czekać w NFZ-owskiej kolejce. Ale najwidoczniej
czymś innym jest akceptacja już istniejącej dyskryminacji od akceptacji jakiegoś ewentualnego potencjalnego zróżnicowania, sprzecznego z egalitarystycznymi wyobrażeniami o stosunkach społecznych panujących w „Utopii” T. More (1516), „Mieście Słońca” T. Campanella
(1602) albo też w „komunistycznym raju”. Niestety, polska debata na
temat prywatnych ubezpieczeń zdominowana została przez spór ideologiczny. Ideologie stanowią wg T. Slembacka konglomerat wierzeń, usystematyzowany i możliwe spójny, ale jednak oddalony od rzeczywistości. A. Denzau i D. North definiują ideologie natomiast jako podzielane przez wielu modele myślowe, które pozwalają ludziom rozpoznawać
pewne poglądy, o których w rzeczywistości nic nie wiedzą (albo wiedzą bardzo niewiele) za akceptowalne albo nieakceptowalne tylko dlatego, że pasują do poglądów, o których wiedzą coś więcej. Dominujące w rzeczywistości politycznej ideologie nie odnoszą się do stanu faktycznego, lecz do stanu wyimaginowanego, do normatywnych wyobrażeń. Tymczasem największym problemem polskiej ochrony zdrowia
nie jest przecież niebezpieczeństwo, że po wprowadzeniu prywatnych
ubezpieczeń zdrowotnych dojdzie do zróżnicowania dostępu do pomocy medycznej w zależności od statusu materialnego i ubezpieczeniowego, którego tak bardzo obawiają się politycy, ale dyskryminacja faktyczna, rzeczywiście wszechobecna, z którą jednak się pogodziliśmy, wiedząc, że państwo nie jest w stanie zagwarantować wszystkim wszystkiego. Prywatne ubezpieczenia uzupełniające i dodatkowe nie pasują do
111
ideologii egalitaryzmu. I dopóki nie zmieni się nic w podejściu polityków i polskiego społeczeństwa do określenia roli ubezpieczenia społecznego, nie jako ubezpieczenia obiecującego wszystko lub prawie wszystko, co jest wykonalne w nowoczesnej medycynie, ale jako ubezpieczenia ograniczającego się do zabezpieczenia podstawowych świadczeń
ratujących zdrowie i życie, za to rzeczywiście gwarantującego dostęp
do tych świadczeń, przyszłość polskich prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych wyznaczać będą raczej doświadczenia Łotwy i Estonii. W obu
tych krajach prywatne ubezpieczenia zdrowotne zostały zmarginalizowane, podobnie jak w Polsce, a ich udział w finansowaniu opieki zdrowotnej nie przekracza 1%.
Sceptyczną ocenę możliwości rozwoju klasycznych prywatnych
ubezpieczeń uzupełniających i dodatkowych zdają się podzielać również polskie firmy ubezpieczeniowe reprezentowane przez Polską Izbę
Ubezpieczeń (PIU). Świadczyć o tym może kierunek rozwoju prywatnych ubezpieczeń, na jaki stawia PIU w swoim przedstawionym po raz
pierwszy w roku 2008 projekcie integrującym ubezpieczenia podstawowe z dodatkowymi na fundamencie społecznych ubezpieczeń zdrowotnych, administrowanych jednak przez prywatne firmy (model zarysowany we wspomnianym już wyżej planie Hausnera, a w praktyce realizowany w Holandii od 2006 r.). Kluczowym elementem pomysłu PIU jest wyposażenie każdego mieszkańca/rezydenta w prawo
wyboru ubezpieczyciela przy jednoczesnym zachowaniu powszechnego obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. Ubezpieczony sam miałby decydować, czy chce, aby jego obowiązkowa (nadal zależna od dochodu) składka pozostawała w instytucji publicznej (NFZ), czy też powinna przekazana zostać do wybranego Prywatnego Funduszu Zdrowia (PFZ). W przypadku wyboru drugiej opcji, NFZ miałby przekazać
do PFZ tzw. stawkę kapitacyjną w wysokości odzwierciedlającej średni koszt leczenia w danej grupie wiekowo-płciowej. Wysokość stawki
kapitacyjnej w pierwszym roku funkcjonowania nowego systemu po112
liczyć miałby sam NFZ, na podstawie posiadanych danych o kosztach
leczenia. W przyszłości zadanie to miałoby przypaść niezależnemu
Urzędowi Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. PIU zaproponowała,
aby dla grup wiekowych 0–3 lata i od 60 lat, NFZ przekazywał do PFZ
100% stawki kapitacyjnej, zaś dla grupy wiekowej 4–60 lat – 80%.
Pozyskując stawkę kapitacyjną, Prywatne Fundusze Zdrowia przejęłyby zadanie administrowania środkami społecznego ubezpieczenia
zdrowotnego dla mieszkańców, którzy wybrali prywatne ubezpieczenie. W zamian miałyby one gwarantować sfinansowanie kompleksowej
opieki medycznej na poziomie nie niższym, niż gwarantowany przez
NFZ, przy czym z ubezpieczenia w prywatnych funduszach PIU explicite wyłączyła część drogich procedur diagnostycznych, programy lekowe, ratownictwo medyczne oraz procedury wysokospecjalistyczne
uznając, że te powinny pozostać domeną publiczną.
Wybór prywatnego ubezpieczyciela wiązałby się z koniecznością
zapłacenia jeszcze składki dodatkowej, której wysokość wyznaczałby z jednej strony tzw. współczynnik ryzyka zdrowotnego, z drugiej
zaś zawartość wybranego pakietu dodatkowego. Współczynnik ryzyka
zdrowotnego zdefiniowany został przez ekspertów PIU jako stosunek
średniego kosztu dla danej kohorty wiekowo-płciowej do średniej stawki kapitacyjnej obliczonej dla wszystkich grup. Współczynnik ten nie
odnosi się zatem do ryzyka indywidualnego, lecz do średniego ryzyka
zdrowotnego w danej grupie wiekowo-płciowej. I dlatego miałby być
on identyczny dla wszystkich prywatnych ubezpieczycieli. Tym samym
składka wyliczona za jego pomocą, de facto byłaby składką ryczałtową obliczoną zgodnie z regułą community rating. Takie ograniczenie
w swobodzie kalkulacji składki dodatkowej chronić powinno osoby
o podwyższonym ryzyku zdrowotnym przed prohibicyjnie wysokimi
składkami, uniemożliwiającymi im w praktyce wybór ubezpieczyciela
prywatnego. Ale ograniczenie to zmienia również charakter ubezpieczenia z prywatnego na społeczny. Stąd uzasadnienie dla stwierdzenia,
113
że w przypadku modelu PIU chodzi raczej o administrowane prywatnie
społeczne ubezpieczenie zdrowotne, a nie o ubezpieczenie prywatne.
Projekt PIU zawiera także dodatkowe, bardzo prospołeczne zapisy,
np. o ulgach podatkowych, publicznych dopłatach do składek dla osób
starszych i/lub uzyskujących niskie dochody, specjalnym dofinansowaniu polis dla dzieci z rodzin wielodzietnych itp. Oczywiście nie sposób
oszacować obiektywnie szans na realizację tych pomysłów w rzeczywistości, podobnie jak nie sposób ocenić realności założeń PIU dotyczących potencjalnego popytu na proponowane ubezpieczenie. Przedstawiając swój pomysł, PIU poparła go wprawdzie kilkoma przykładami
liczbowymi, ale były to raczej wyliczenia teoretyczne (np. dotyczące
taniego produktu oferującego za miesięczną składkę dodatkową rzędu
10–15 zł infolinię i dowóz leków, bliżej nieokreślonego produktu standardowego kosztującego dodatkowo 50–60 zł, czy też drogiej polisy w
cenie 300-400 zł miesięcznie, ale gwarantującej np. leczenie w USA).
Co natomiast zaskoczyło, przynajmniej niektórych uczestników konferencji, na której w marcu 2008 r. przedstawiano koncepcję PIU, to
bierne podejście do zagrożenia w postaci selekcji ryzyka, niezmiennie towarzyszącego rozwiązaniom uniezależniającym poziom składek
indywidualnych od indywidualnego ryzyka, przede wszystkim jednak
podejście do przejrzystości proponowanych rozwiązań. W materiałach
ze wspomnianej konferencji czytamy wprost: „Czymś, czego klient nie
zobaczy, ale będzie w systemie i co otrzyma PFZ, jest stawka kapitacyjna za tę osobę” (Wiadomości ubezpieczeniowe lipiec 2008, s. 33). Pozostawienie ubezpieczonych w nieświadomości co do wysokości stawki kapitacyjnej ocenić należy jednoznacznie negatywnie. Brak transparencji nigdy nie służył dobrze efektywności rozwiązań rynkowych,
choć może być niezłym chwytem marketingowym, jeśli pozostawiony
w nieświadomości potencjalny klient uzna, że prywatny ubezpieczyciel za składkę 50 zł na miesiąc jest w stanie zapewnić opiekę równoważną tej finansowanej przez NFZ.
114
W niniejszym opracowaniu przedstawiłem szereg rozwiązań praktykowanych w różnych krajach europejskich w obszarze prywatnych
ubezpieczeń zdrowotnych, ubezpieczeń zastępczych, uzupełniających
i dodatkowych. Podjęciu tego wyzwania towarzyszyła nadzieja, że bliższe przyjrzenie się doświadczeniom zagranicznym pozwoli trzeźwiej
ocenić szanse i zagrożenia, a także plusy i minusy związane z wykorzystaniem prywatnych ubezpieczeń jako dodatkowego instrumentu zabezpieczenia ludności na wypadek ryzyka choroby. 
115
Miesięcznik
Ogólnopolski
System
y
Ochrony
Zdrowia
dobre strony
rynku
zdrowia
zamów
prenumeratę
na rok 2015
nowoczesne technologie w medycynie
analizy medyczne i farmaceutyczne
mapy zdrowotne
reportaże i wywiady
zarządzanie w medycynie i farmacji
telemedycyna i e-zdrowie
raporty specjalne
Zamówienia: [email protected]

dodatkowe, prywatne ubezpieczenia zdrowotne

Transkrypt

Podobne dokumenty