karta wywiadu proktologicznego

®
Ś
Ż
Lublin ul. Jana Sawy 1A/54B, Tel. 795871047; 601698893. Godziny przyjęć: czwartek od godz. 16.00
KARTA WYWIADU PROKTOLOGICZNEGO
Nazwisko i Imię : …………………….………………………………………………………………………
Adres : ……………………………………………………………………….……………………………….
Adres e-mail :……………….………………………..………………………………………………………
Numer telefonu :………………………………………………………………………. ……………………
PESEL : ……………………………………………………………………………………………………...
Numer karty:…………………………………………………………………………………………………
GŁOWNE DOLEGLIWOŚCI :
……………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
ILOŚĆ STOLCÓW NA DOBĘ : ……………………… W TYM W NOCY …………………………….
KONSYSTENCJA STOLCA :……..……………………………………………………………………….
BIEGUNKI…………………………………….………………………………………….…..…TAK NIE
ZAPARCIA……………………………………………………………………………….….…. TAK NIE
ZAPARCIA – WYPRÓŻNIENIE CO ……. DNI
BOLESNE PARCIE NA STOLEC ………………………………………………………….… TAK NIE
NIEPEŁNE WYPRÓZNIENIE : …......…………………….……………………….…………. TAK NIE
BÓL LUB PIECZENIE PO WYPRÓŻNIENIU :……………………………………………… TAK NIE
ŚLAD ŚWIEŻEJ KRWI NA PAPIERZE TOALETOWYM ……..…………………………… TAK NIE
ŚWIEŻA KREW NA STOLCU :……………………………………………….……………… TAK NIE
SKRZEPY KRWI ZE STOLCEM:……………………………………………………..……… TAK NIE.
ŚLUZ ZE STOLCEM :…………………………………………………………………..….….. TAK NIE
BÓLE BRZUCHA (RODZAJ) : ……………………………………………………………..… TAK NIE
ILE RAZY W DZIEŃ …… ILE W NOCY ……….…
INNE DOLEGLIWOŚCI : ……………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
PRZEBYTE CHOROBY I OPERACJE W TYM W OBRĘBIE ODBYTU/ODBYTNICY :
…………………………………………………………..…..........................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZAM, ŻE POWYŻSZE INFORMACJE SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ I ZGADZAM SIĘ
NA SZCZEGÓŁOWY WYWIAD, BADANIE OGÓLNE I PROKTOLOGICZNE :
DATA : ………………… PODPIS CHOREGO : ……………………………………….……………….
PIERWSZA WIZYTA , DATA :…………………………………………………………………………..
DODATKOWE INFORMACJE Z WYWIADU : ……………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
BADANIE FIZYKALNE :
BRZUCH ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
BADANIE PER RECTUM : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
DIETA : ………………………………………………………………………………………………….
ZALECENIA :
1. ……………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………….
KOLEJNA WIZYTA, DATA :
…………………………………………………………………………………………………………..