Załącznik nr 1A-Arkusz ofertowy:ZOZ/ZP-P/25/11 - ZOZ Busko

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Busku Zdroju
ul. Bohaterów Warszawy 67, 28 – 100 Busko Zdrój, woj. Świętokrzyskie
tel. centr. (041)-378-24-01, tel./fax (041) 378-24-01 wew. 244
REGON 000311467 NIP 655 – 16 – 62 – 705 Nr rej. PZOZ20
Strona internetowa;www.zoz.busko.com.pl
e-mail: [email protected]
Załącznik nr 1A
Znak sprawy: ZOZ/ZP-P/25/11
ARKUSZ OFERTOWY
w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie wykonywania
badań lekarskich wstępnych, okresowych i kontrolnych dla pracowników
Zespołu Opieki Zdrowotnej Busko-Zdrój w zakładowej Poradni Medycyny Pracy.
DANE OFERENTA
„Przyjmującym Zamówienie” ,,Oferent” - naleŜy rozumieć podmioty, o których mowa w art. 35 ust. 1 ustawy z
dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tj. Dz. U. z 2007 r. Nr 14. poz. 89 ze zm.), przystępujące
do organizowanego konkursu ofert:
Nazwa: .........................................................................................................................
Siedziba: ......................................................................................................................
Nr wpisu do rejestru ZOZ .................................
Organ rejestrowy ..........................................
Osoba uprawniona do kontaktu z Udzielającym Zamówienia:
Pełnomocnik .......................................................... kontakt ...................................
NIP …………………………………………………… REGON …………………………
Numer telefonu firmy: .................................. Numer Faxu firmy: ……….......................
Adres poczty elektronicznej: .........................................................................................
Bank i numer konta: ...................................................................................................
Liczba lekarzy niezbędną do wykonania zamówienia na świadczenie usług będących przedmiotem konkursu
ofert Znak sprawy: ZOZ/ZP-P/25/11 …… (słownie: ………………………………..).
Kwalifikacje i dane personelu Oferenta*
Imię i nazwisko ............................................................ telefon. ............................
e-mail ......................................................................................................................
adres: kod .........................miejscowość ...........................................................
ulica .......................................................................... nr ........................
PESEL ..................................................
Nr prawa wykonywania zawodu..............................................................................
Nr wpisu na prowadzenie indywidualnej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej
...........................
Specjalizacja (nazwa i stopień) ......................................................................................
………………………………………………………………
Lata staŜu pracy ………………
1
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Busku Zdroju
ul. Bohaterów Warszawy 67, 28 – 100 Busko Zdrój, woj. Świętokrzyskie
tel. centr. (041)-378-24-01, tel./fax (041) 378-24-01 wew. 244
REGON 000311467 NIP 655 – 16 – 62 – 705 Nr rej. PZOZ20
Strona internetowa;www.zoz.busko.com.pl
e-mail: [email protected]
Oferuję wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywania badań lekarskich wstępnych,
okresowych i kontrolnych dla pracowników Zespołu Opieki Zdrowotnej Busko-Zdrój w zakładowej
Poradni Medycyny Pracy.
W załączeniu przedkładam (właściwe zakreślić):
kserokopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru NIP.
kserokopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru REGON.
kserokopię decyzji o wpisie do rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej wojewody lub Ministra Zdrowia, albo
wypis z takiego rejestru, wystawione nie wcześniej niŜ 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.
kserokopię obowiązującego statutu Zakładu Opieki Zdrowotnej.
kserokopię zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub aktualnego odpisu z
Krajowego Rejestru Sądowego.
kserokopie
dokumentów
potwierdzających
kwalifikacje
zawodowe
osób
udzielających
świadczeń
zdrowotnych, w tym prawa wykonywania zawodu lekarza, dyplomu ukończenia akademii medycznej oraz
dokumentów potwierdzających uzyskanie/rozpoczęcie specjalizacji.
Wypełniony i podpisany formularz ofertowy w zakresie udzielanych świadczeń zdrowotnych (załącznik
nr 1 ) według przekazanego wzoru.
Wypełniony i podpisany arkusz ofertowy w/g załączonego wzoru.
Oferent oświadcza, Ŝe:
1)
będzie realizował świadczenia w pomieszczeniach Udzielającego Zamówienia przy uŜyciu aparatury i
urządzeń zainstalowanych przez Udzielającego Zamówienia,
2)
akceptuje zawarcie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych na okres do dnia 30.06.2012 r.
3) nie zalega w płaceniu składek na ubezpieczenie społeczne,
4) nie zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne,
5) zapoznał się z przepisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13 lipca 1998 r. w
sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne /Dz. U. Nr 93, poz. 592/,
6) zapoznał się Warunkami Konkursu Ofert z treścią ogłoszenia konkursu ofert i nie wnosi do nich zastrzeŜeń
oraz posiada niezbędne informacje do przygotowania oferty,
7) zapoznał się z projektem umowy i przyjmuje warunki proponowane w umowie,
8) jest gotowy do realizacji świadczeń podanych w ofercie w okresie wskazanym w formularzu ofertowym od
daty podpisania umowy,
9) jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymaganiami ustawowymi,
10) posiada uprawnienia niezbędne do wykonania zadania oraz dysponuje niezbędną wiedzą i
doświadczeniem, a takŜe potencjałem ludzkim zdolnym do wykonania zamówienia,
11) jest związany niniejszą ofertą przez 30 dni od daty upływu terminu składania ofert,
2
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Busku Zdroju
ul. Bohaterów Warszawy 67, 28 – 100 Busko Zdrój, woj. Świętokrzyskie
tel. centr. (041)-378-24-01, tel./fax (041) 378-24-01 wew. 244
REGON 000311467 NIP 655 – 16 – 62 – 705 Nr rej. PZOZ20
Strona internetowa;www.zoz.busko.com.pl
e-mail: [email protected]
12) zobowiązuje się przed podpisaniem umowy przedstawić kserokopię polisy ubezpieczeniowej od
odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności w wysokości nie niŜszej niŜ wynikająca z
rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej podmiotu Przyjmującego Zamówienie na świadczenia zdrowotne (Dz. U. nr
.283. poz. 2825).
.....................................................................
Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących
w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań
w imieniu Oferenta lub we właściwym umocowaniu
UWAGA ! ! !
Szczegółowy grafik pracy uzgadniany będzie z Dyrektorem Zespołu Opieki Zdrowotnej w Busku-Zdroju
w sposób zwyczajowo przyjęty u Udzielającego Zamówienia;
* w przypadku większej liczby personelu medycznego powielić tabela.
3