Racjonalna antybiotykoterapia

Racjonalna antybiotykoterapia w zakażeniach układu oddechowego
Rational antibiotic therapy in respiratory tract infections
Tadeusz Płusa
Streszczenie
Racjonalna antybiotykoterapia wymaga uwzglêdniania zaleceñ i danych epidemiologicznych. Zaka¿enia uk³adu
oddechowego prowadz¹ do ciê¿kich nastêpstw i z tego powodu wymagaj¹ szczególnej uwagi. Opornoœæ na stosowane antybiotyki mo¿e byæ zwi¹zana z biofilmem bakteryjnym. Z tego powodu dobór antybiotyku, a zw³aszcza jego
cechy farmakokinetyczne s¹ szczególnie istotne. Obok spektrum dzia³ania na skutecznoœæ leczenia wp³ywa jego
zdolnoœæ do penetracji tkanek i komórek.
S³owa kluczowe: zaka¿enia, antybiotyki, biofilm.
Abstract
Rational antibiotic therapy requires consideration of the recommendations and epidemiological data. Respiratory
infections lead to severe consequences, and therefore require special attention. Resistance to antibiotics may be associated with bacterial biofilm. For this reason, the choice of antibiotic is particularly important, especially its pharmacokinetic characteristics. In addition to the spectrum of action on efficacy affects its ability to penetrate into tissues and cells.
Key words: infection, antibiotics, biofilms.
Racjonalna antybiotykoterapia sprowadza siê do œcis³ego przestrzegania ustalonych i potwierdzonych wskazañ
do podania danego preparatu opracowanych na podstawie dostêpnych danych epidemicznych, w³asnych doœwiadczeñ oraz analizy ewentualnych powik³añ [1].
Wspó³czesnym problemem w antybiotykoterapii jest
szybko narastaj¹ca opornoœæ bakterii na stosowane antybiotyki. Dane pochodz¹ce z Krajowego Oœrodka Referencyjnego ds. Lekowra¿liwoœci Drobnoustrojów wykazuj¹, ¿e wra¿liwoœæ Streptococcus pneumoniae na antybiotyki
w 2005 r. przedstawia³a siê nastêpuj¹co: na penicylinê
67%, na amoksycylinê 94%, na cefuroksym 73%, na
ceftriakson 88%, na makrolidy 72%, na kotrimoksazol
70% i na doksycyklinê 70% [1]. Prowadzone badania
w tym zakresie wskazuj¹ na dominuj¹c¹ rolê zaka¿eñ
wirusowych i zaka¿eñ wywo³anych przez bakterie atypowe.
Zakażenia wirusowe
Wirusy wp³ywaj¹ na komórki uk³adu odpornoœciowego oraz na ultrastrukturê komórek nab³onka oddechowego i b³ony œluzowej uk³adu pokarmowego. Szeroki tropizm niektórych z nich powoduje, ¿e s¹ one niebezpieczne
dla funkcjonowania wa¿nych dla ¿ycia narz¹dów i uk³adów [2].
Zaka¿enia uk³adu oddechowego wywo³ywane przez
wirusy wykazuj¹ u chorych zmiennoœæ sezonow¹ [2]:
• w okresie letnim najczêstszym patogenem jest RV
(Rhinovirus) – do 80% zaka¿eñ, a tak¿e hMPV
(human metapneumovirus) – ok. 10% i EV (Enterovirus) – ok. 10%;
• w okresie jesiennym stwierdza siê zaka¿enia RV u 50%
badanych, EV u 40% oraz hMPV i RSV (respiratory
syncytial virus) po 5%;
• zim¹ dominuj¹ g³ównie RV – ok. 30%, RSV – ok. 30%,
CRV (community respiratory viruses) – ok. 20%, wirus
grypy – ok. 15% i hMPV – ok. 5%;
• w okresie wiosennym wystêpuj¹ zaka¿enia wywo³ane
przez RV – do 25%, CRV – 20%, wirusa grypy – 15%,
hMPV – 15%, EV – 15% i RSV – 10%.
Charakterystyka niektórych wirusów wskazuje na ich
szczególne znaczenie w patologii uk³adu oddechowego.
Zakażenia bakteryjne
Zaka¿enia uk³adu oddechowego wywo³ywane przez
bakterie prowadz¹ do ³agodnych i ciê¿kich zapaleñ dróg
oddechowych i mi¹¿szu p³ucnego. Wed³ug prognoz Œwiatowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization –
WHO), zapalenia p³uc w 2020 r. bêd¹ czwart¹ przyczyn¹
zgonów na œwiecie. Stanowi to szczególne wyzwanie dla
wspó³czesnej medycyny.
Wœród bakterii odpowiedzialnych za zaka¿enia oddechowe wyró¿nia siê bakterie tlenowe, beztlenowe i atypowe (tab. 1.).
Najczêstszymi przyczynami zapalenia w drogach oddechowych s¹ Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis i Staphylococcus aureus [3].
Do³¹czaj¹ce siê zaka¿enie Pseudomonas aeruginosa mo¿e
byæ odpowiedzialne za ciê¿ki przebieg zaka¿enia i wielokrotnie nawracaj¹ce zaostrzenia. Istotne znaczenie maj¹
tak¿e patogeny atypowe, takie jak Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae i Legionella pneumophila [1, 3].
prz ewodn ik lekarza
73
Tab. 1. Bakterie najczêœciej wywo³uj¹ce zaka¿enia w obrêbie uk³adu oddechowego
Cecha bakterii
Bakterie
tlenowe
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
beztlenowe
Bacteroides
Fusobacterium
Peptococcus
Peptostreptococcus
atypowe
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Legionella pneumoniae
Coxiella burnetii
Ocenia siê, ¿e ok. 27% zaostrzeñ przewlek³ej obturacyjnej choroby p³uc (POChP) to zaostrzenia mieszane,
których przyczyn¹ jest wspó³istnienie zaka¿enia dwoma
patogenami chorobotwórczymi [4]. Ponad 30% chorych
na POChP ma skolonizowane drogi oddechowe przez
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i/lub Moraxella catarrhalis, które s¹ odpowiedzialne za najczêstsz¹
przyczynê zaostrzeñ. NajgroŸniejszym patogenem jest
Pseudomonas aeruginosa – bakteria odpowiedzialna za
wytwarzanie biofilmu, podobnie jak zaka¿enia wywo³ywane przez Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae
i Staphylococcus aureus w drogach oddechowych u chorych
na POChP, w tym u zaintubowanych, tworz¹ biofilm, który utrudnia prowadzenie skutecznej antybiotykoterapii [5].
Znaczenie biofilmu bakteryjnego w podejmowanej
antybiotykoterapii
Biofilm jest skupiskiem drobnoustrojów przytwierdzonych do trwa³ej powierzchni, zarówno do ¿ywych tkanek, jak i substancji abiotycznych (cewniki, stenty, zastawki, filtry). W zale¿noœci od rodzaju drobnoustroju –
prokariotyczny lub eukariotyczny – formowane s¹ dwa
fenotypy biofilmu – przytwierdzony (sessile) i kr¹¿¹cy
(planktoniczny) [5].
Biofilm obecnie jest definiowany jako prymitywny typ
przestrzennej organizacji komórek (bakteryjnych)
Pseudomonas
aeruginosa
synteza alginatów
(główny składnik
macierzy biofilmu)
przyczyny zaostrze ń
POChP
indukowanie
reakcji Ag-Ab
i tworzenie
kompleksów
immunologicznych
w drogach
oddechowych
planktonowe
bakterie
uwalniane
z biofilmu
Ry c. 1. Biofilm Pseudomonas aeruginosa a patogeneza zaostrzeñ przewlek³ej
obturacyjnej choroby p³uc
74 przewodnik lekarza
w obrêbie macierzy, która optymalizuje zu¿ywanie dostêpnych Ÿróde³ ¿ywienia poprzez formowanie systemu immobilizacji enzymatycznej, w którym otoczenie i aktywnoœci
enzymatyczne ulegaj¹ ci¹g³ym zmianom, aby umo¿liwiæ
prze¿ycie drobnoustrojom [49]. W tym aspekcie biofilm
stanowi uniwersaln¹ strategiê umo¿liwiaj¹c¹ prze¿ycie
organizmów, horyzontalne przekazanie genów i dalszy ich
rozwój. Byæ mo¿e blisko 3,4 mld lat temu w³aœnie biofilm
umo¿liwi³ prze¿ycie i wzajemn¹ komunikacjê miêdzy
drobnoustrojami, tworz¹c nowe organizmy [5, 6].
Powstanie czynnoœciowej i strukturalnej integralnoœci
biofilmu pozostaje w œcis³ym zwi¹zku ze zjawiskiem okreœlanym jako „porozumiewanie” (quorum sensing – QS)
bakterii za pomoc¹ uwalnianych zewn¹trzkomórkowych
cz¹steczek (feromonów), które wzmacniaj¹ komunikacjê
miêdzy komórkami [5, 6]. Cz¹steczki uwalniane przez
bakterie Gram-ujemne nale¿¹ do homoseryn o niskim
ciê¿arze cz¹steczkowym, a przez Gram-dodatnie – do oligopeptydów. Zjawisko QS jako system „porozumiewania” za pomoc¹ autoinduktorów prowadzi poprzez ekspresjê wspomnianych bia³ek do kszta³towania okreœlonego
fenotypu biofilmu. Spoid³em opisywanych struktur bakteryjnych jest macierz, której g³ównym sk³adnikiem s¹
polisacharydy œciany komórkowej (extracellular polymeric
substances – EPS) (50–90%), obok bia³ek, kwasu rybonukleinowego (ribonucleic acid – RNA) i kwasu deoksyrybonukleinowego (deoxyribonucleic acid – DNA) [6].
W obrêbie powsta³ego biofilmu znajduj¹ siê kana³y,
którymi doprowadzana jest woda i usuwane zu¿yte produkty, co mo¿e byæ wykorzystane w procesie zwalczania
tego typu struktur. Bakterie znajduj¹ce siê w biofilmie
wykazuj¹ opornoœæ na preparaty przeciwbakteryjne oraz
na komórki fagocytuj¹ce, a za poœrednictwem alginatów
indukuj¹ reakcjê antygen–przeciwcia³o w obrêbie dróg
oddechowych, tworz¹c równoczeœnie kr¹¿¹ce kompleksy
immunologiczne, które odk³adaj¹ siê w tkankach uk³adu
oddechowego [4].
Powstaj¹ce biofilmy w zaka¿eniu Pseudomonas aeruginosa i Burkholderia cepacia mog¹ byæ bezpoœrednio odpowiedzialne za ciê¿kie upoœledzenie czynnoœci p³uc [5].
Obecnie wiadomo, ¿e szereg ciê¿kich zaka¿eñ w obrêbie
uk³adu oddechowego jest bezpoœrednio zale¿nych od
powstaj¹cych biofilmów g³ównych patogenów bakteryjnych, które wykazuj¹ zdolnoœæ prze¿ywania przy stosowanych antybiotykach w stê¿eniach ponad tysi¹ckrotnie
wiêkszych ni¿ standardowe. Stanowi to szczególne wyzwanie dla wspó³czesnej antybiotykoterapii i zmienia pogl¹dy
na patogenezê zaka¿eñ [7].
Nale¿y podkreœliæ, ¿e skolonizowane bakterie (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Streptococcus pneumoniae) w ma³ych i du¿ych oskrzelach u chorych na POChP dodatkowo pobudzaj¹
wytwarzanie œluzu, uszkadzaj¹ czynnoœæ uk³adu œluzowo-rzêskowego oczyszczania, a tak¿e powoduj¹ nap³ywanie neutrofilów i uwalnianie z nich elastazy uszkadzaj¹cej
komórki nab³onka oddechowego. Wykazano, ¿e Haemophilus influenzae ma zdolnoœæ wnikania do warstwy pod-
nab³onkowej, rozprzestrzeniaj¹c zaka¿enie, tworz¹c tam
biofilm i nasilaj¹c obturacjê. Szczególnie ciê¿kie zaostrzenia POChP wywo³uje Pseudomonas aeruginosa [7].
Tab. 2. Czynniki wp³ywaj¹ce na transport antybiotyku do tkanek i p³ynów [8]
Transport antybiotyków do tkanek i płynów
Penetracja antybiotyków do układu oddechowego
Skutecznoœæ stosowanej antybiotykoterapii w zaka¿eniach uk³adu oddechowego pozostaje w bezpoœredniej
zale¿noœci od koñcowego stê¿enia leku osi¹ganego w miejscu reakcji zapalnej [8–11]. Z tego te¿ powodu coraz
czêœciej okreœla siê stê¿enia antybiotyku, uwzglêdniaj¹c
wp³yw wielu ró¿nych czynników na jego przechodzenie
do tkanek i p³ynów (tab. 2.).
Stopieñ przechodzenia antybiotyku do b³ony œluzowej
oskrzeli jest uznawany za wskaŸnik penetracji leku do p³uc
i jest porównywalny ze stê¿eniem oznaczanym w surowicy [8]. Za najbardziej wiarygodny i standardowy do oznaczeñ stê¿eñ leków uznaje siê materia³ uzyskiwany z biopsji œciany oskrzela [9,10].
Penetracja antybiotyków do b³ony œluzowej oskrzeli jest
bardzo zró¿nicowana. Stê¿enie β-laktamów, które maj¹
zdolnoœæ kumulacji w b³onie œluzowej, osi¹ga 25–60%
stê¿enia w surowicy [8]. Fluorochinolony przechodz¹ do
b³ony œluzowej oskrzeli bardzo dobrze i osi¹gaj¹ stê¿enia
1,5–3,0 razy wiêksze ni¿ w surowicy [12, 13]. Z kolei
stê¿enia makrolidów w b³onie œluzowej oskrzeli s¹ 0,9–19
razy wiêksze ni¿ w surowicy [14], przy czym azytromycyna i dirytromycyna s¹ stwierdzane w du¿ych stê¿eniach
nawet po 72–96 godzinach od ostatniego podania. Najwiêksze stê¿enia makrolidów stwierdza siê we wnêtrzu
makrofagów. Podobne cechy wykazuj¹ ketolidy [14].
Stan zapalny znamiennie wp³ywa na stê¿enie terapeutyczne antybiotyku, u³atwiaj¹c przekraczanie barier miêdzy surowic¹ a b³on¹ œluzow¹ oskrzeli [8]. Zwiêkszone
przemieszczanie siê p³ynów sprzyja nasileniu penetracji
leków, co wykazano m.in. w odniesieniu do makrolidów
[14]. Istotne jest tu jednak dawkowanie, droga podania
oraz wspó³istnienie innych przewlek³ych chorób.
Wspó³czesne metody badania stê¿eñ leków w obrêbie
b³ony œluzowej oskrzeli nie pozwalaj¹ na ró¿nicowanie
i okreœlanie stê¿eñ wewn¹trz- i zewn¹trzkomórkowych.
Posiadanie takiej informacji by³oby bardzo przydatne
w œcis³ym kontrolowaniu antybiotykoterapii. Zaobserwowano, ¿e antybiotyki wykazuj¹ce wysok¹ kumulacjê
wewn¹trzkomórkow¹ in vitro osi¹gaj¹ tak¿e du¿e stê¿enia
w b³onie œluzowej oskrzeli.
uszkodzenie
narządów
i układów
pogarszające
farmakokinetykę
niewydolność wątroby, niewydolność
nerek, choroby układu krążenia,
ciężkie choroby układu oddechowego,
niewydolność wielonarządowa
leczona na OIOM
miejsce
zakażenia
zakażenia atypowe (patogeny wewnątrzkomórkowe), nacieki miąższowe, zakażenia
wewnątrzoskrzelowe, stopień nasilenia
zakażenia, uraz mechaniczny z krwawieniem
lub włóknieniem, nadmierna ilość wydzieliny
oskrzelowej (uszkodzenie układu
śluzowo-rzęskowego), wiązanie
lub inaktywacja antybiotyku, w zależności,
od stężenia białka, kwasów nukleinowych,
mukopolisacharydów i barier komórkowych,
wartość pH w tchawicy
kumulacja
lub eliminacja
antybiotyku
kumulacja we wnętrzu komórek
lub w błonie śluzowej, reabsorpcja
przez barierę krew–oskrzele,
mechaniczne usuwanie (kaszel, ruch
rzęsek), inaktywacja miejscowa wytwarzania
β-laktamaz
Współczesne zalecenia w antybiotykoterapii
Œwiatowa Organizacja Zdrowia na podstawie badañ
wielooœrodkowych ustali³a zasady racjonalnej antybiotykoterapii. Przed podaniem antybiotyku konieczne jest
uwzglêdnienie wieku chorego, stopnia zaawansowania
choroby przewlek³ej i wspó³istnienia chorób towarzysz¹cych. W ka¿dym przypadku nale¿y rozwa¿yæ zasadnoœæ hospitalizacji chorego, a przy nasilonych i burzliwych objawach – kwalifikacjê do intensywnej opieki
medycznej [15].
Antybiotykoterapia w zaka¿eniach uk³adu oddecho wego, w których rozpoznanie poparte jest objawami klinicznymi oraz wynikiem badania bakteriologicznego
plwociny, powinna byæ rozpoczynana empirycznie od
podania amoksycyliny (czêsto z kwasem klawulanowym).
W dalszej kolejnoœci nale¿y uwzglêdniæ cefalosporyny
II generacji oraz fluorochinolony [1, 12]. Nale¿y
rozwa¿yæ tak¿e miejscowe podawanie antybiotyków,
np. drog¹ wziewn¹, szczególnie gdy zaka¿enie wystêpuje u chorych z przewlek³ymi patologiami dróg oddechowych [16, 17].
Tab. 3 . Przechodzenie antybiotyków do wnêtrza komórki
Antybiotyk
Penetracja
Kumulacja
Umiejscowienie
Uwalnianie
aminoglikozydy
bardzo wolna
(dni)
bardzo wolna
liposomy
bardzo wolne
(tygodnie)
β-laktamy
ograniczona
brak
cytosol
szybkie
fluorochinolony
szybka
4–8-krotna
fagosomy, liposomy
szybkie (min)
makrolidy
wolna
(1–2 godz.)
bardzo duża
(> stukrotna)
liposomy
(w > 90%)
powolne
(dni)
prz ewodn ik lekarza
75
W zaostrzeniach POChP spowodowanych zaka¿eniem
bakteryjnym zaleca siê podawanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym w przypadku zaka¿enia wywo³anego
przez bakterie Gram-ujemne, Streptococcus pneumoniae
i Haemophilus influenzae lub makrolidu u chorych, u których ujawniono objawy uczulenia na β-laktamy oraz
w przypadkach, w których podejrzewa siê zaka¿enie bakteriami atypowymi. Ostatnio wykazano wysok¹ skutecznoœæ azytromycyny w prowadzonej analizie porównawczej w odniesieniu do amoksycyliny w zaka¿eniach
Haemophilus influenzae [1]. Cefalosporyny i fluorochinolony zalecane s¹ w przypadku obecnoœci Pseudomonas aeruginosa oraz Legionella pneumophila [7, 15]. Za skutecznoœci¹ tego typu postêpowania przemawiaj¹ liczne badania
wielooœrodkowe, jednak¿e w ciê¿kiej postaci legionelozy
postêpowanie powinno byæ bardziej agresywne [1, 8].
Tab. 4. Leczenie chorych na wewn¹trzszpitalne zapalenie p³uc
Wewnątrzszpitalne zapalenie płuc
leczenie
początkowe
cefuroksym (dożylnie) lub cefalosporyna
III generacji (ceftriason, cefotaksim)
+ makrolid
po uzyskaniu poprawy – terapia sekwencyjna
ww. antybiotykami (doustnie)
leczenie
alternatywne
amoksycylina z kwasem klawulanowym
+ makrolid (dożylnie)
po uzyskaniu poprawy – terapia sekwencyjna
ww. antybiotykami
Tab. 5. Leczenie chorych na wewn¹trzszpitalne zapalenie p³uc z chorob¹
towarzysz¹c¹ lub powy¿ej 60. roku ¿ycia
Wewnątrzszpitalne zapalenie płuc z chorobą towarzyszącą
lub powyżej 60. roku życia
leczenie
początkowe
cefuroksym (dożylnie) lub amoksycylina
z kwasem klawulanowym + makrolid
leczenie
alternatywne
cefalosporyna III generacji (dożylnie)
+ makrolid lub fluorochinolon (lewofloksacyna,
moksifloksacyna) aktywny wobec Streptococcus
pneumoniae
Tab. 6. Wra¿liwoœæ szczepów Acinetobacter na antybiotyki [23]
Antybiotyk
Wrażliwość [%]
netilmycyna
93
cefepim
69
piperacylina – tazobaktam
65
ceftazydym
50
ampicylina
48
imipenem
39
meropenem
36
amikacyna
34
cefoperazon
23
76 przewodnik lekarza
U chorych na POChP z zaka¿eniem Pseudomonas aeruginosa zaleca siê w monoterapii podawanie ceftazydymu,
cefepimu, penicyliny przeciwpseudomonasowej z inhibitorem lub karbapenem, a w leczeniu skojarzonym nale¿y
uwzglêdniaæ amoksycylinê z kwasem klawulanowym wraz
z cyprofloksacyn¹ lub ceftriakson/cefotaksym z cyprofloksacyn¹ [7, 12]. Ostatnio opublikowano dane wskazuj¹ce
na mo¿liwoœæ stosowania w postaci wziewnej aztreonamu
w nowej formulacji u chorych z postêpuj¹cym w³óknieniem p³uc zaka¿onych Pseudomonas aeruginosa [7].
Leczenie zewn¹trzszpitalnego (ambulatoryjnego) zapalenia p³uc. Chorzy w dobrym stanie klinicznym mog¹ byæ
leczeni ambulatoryjnie, gdy objawy wskazuj¹ jednoznacznie, ¿e choroba zosta³a wywo³ana przez drobnoustroje typowe [18]. W pocz¹tkowym leczeniu (doustnie)
zalecane jest podawanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym lub alternatywnie cefuroksymu. W ciê¿kich
przypadkach chory powinien otrzymaæ (do¿ylnie)
ceftriakson lub cefotaksim z makrolidem [14, 19].
Gdy objawy nie wskazuj¹ jednoznacznie, ¿e zapalenie
p³uc zosta³o wywo³ane przez drobnoustroje typowe i istnieje mo¿liwoœæ wspó³zaka¿enia bakteriami atypowymi
(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), nale¿y do leczenia do³¹czyæ makrolid [19]. Gdy objawy wskazuj¹ jednoznacznie na zapalenie p³uc wywo³ane przez bakterie atypowe, zaleca siê stosowanie makrolidu lub
fluorochinolonu (lewofloksacyna, moksyfloksacyna) w leczeniu pocz¹tkowym [12, 18].
W przypadku podejrzenia zaka¿enia L egi onella
pneumophi la konieczna jest hospitalizacja i wdro¿enie
d³ugotrwa³ego (3–6 tygodni) leczenia makrolidem (klarytromycyna, azytromycyna) lub fluorochinolonem (lewofloksacyna, moksyfloksacyna). W szczególnie ciê¿kich
przypadkach (choroba legionistów) zamiast makrolidu
podaje siê ryfampicynê [1, 12].
Leczenie pozaszpitalnego zach³ystowego zapalenia p³uc
uwzglêdnia dzia³anie antybiotyku na pa³eczki Gram-ujemne (Prevotella, Bacteroides spp. melaninogenica), beztlenowe
ziarenkowce Gram-dodatnie (Streptococcus spp.) [1, 15].
W leczeniu pocz¹tkowym u osób bez chorób towarzysz¹cych zaleca siê podawanie amoksycyliny z kwasem
klawulanowym (do¿ylnie) lub ceftriaksonu z metronidazolem, lub klindamycyny.
U chorych przebywaj¹cych w domach opieki zaleca siê
podawanie piperacyliny z tazobaktamem lub ceftazydymu/cefepimu z metronidazolem.
U chorych wyniszczonych zalecane jest podawanie
piperacyliny z tazobaktamem, imipenem lub meropenem,
a alternatywnie ceftriakson z klindamycyn¹ lub metronidazolem.
Leczenie wewn¹trzszpitalnego zapalenia p³uc wymaga specjalistycznego przygotowania i zabezpieczenia chorych, którzy zagro¿eni s¹ niewydolnoœci¹ oddechow¹
i koniecznoœci¹ wspomagania oddechu. Antybiotykoterapia w ka¿dym przypadku powinna byæ dopasowywana
indywidualnie w zale¿noœci od wieku i stanu chorego oraz
czynników etiologicznych odpowiedzialnych za zapale-
nie. G³ówne zalecenia zestawiono w tabeli 4. Leczenie wymaga pe³nej kontroli nad podawanymi antybiotykami, ze
szczególnym uwzglêdnieniem chorych obci¹¿onych innymi przewlek³ymi patologiami (tab. 5.). Potwierdzenie skutecznoœci stosowanego leczenia umo¿liwia wdro¿enie terapii sekwencyjnej [1].
W zaka¿eniach wywo³anych przez Staphylococcus aureus,
a zw³aszcza przez szczepy metycylinooporne (methicillinresistant Staphylococcus aureus – MRSA), zalecane jest stosowanie wankomycyny lub teikoplaniny [1, 15]. Jednak¿e
przy braku skutecznoœci podanie linezolidu, który wykazuje doskona³¹ penetracjê do dróg oddechowych, jest
konieczne i skuteczne [20, 21]. Badania nad daptomycyn¹ i tigecyklin¹ ujawniaj¹ kolejn¹ wysoce skuteczn¹
mo¿liwoœæ terapeutyczn¹ w kontrolowaniu ciê¿kich
zaka¿eñ wywo³anych szczepami MRSA [20].
Zaka¿enia wewn¹trzszpitalne zwi¹zane s¹ czêsto
z przed³u¿aj¹c¹ siê hospitalizacj¹ jako zagro¿eniem
zaka¿eniami wewn¹trzszpitalnymi [15]. G³ównymi patogenami zaka¿eñ wewn¹trzszpitalnych s¹ w 43% bakterie
Gram-dodatnie – Enterococcus (16%), Staphylococcus aureus
(7%), Staphylococcus koagulazoujemny (7%), Streptococcus
(3%), w 38% Gram-ujemne – Pseudomonas (9%), Enterobacter (7%), Acinetobacter (6%), Escherichia coli (5%),
Serratia (5%), w 1,2% bakterie beztlenowe i a¿ w 19%
grzyby [20].
Ostatnio ujawniono w zaka¿eniach szpitalnych
wywo³anych przez Acinetobacter baumannii narastaj¹c¹
opornoœæ na wiêkszoœæ antybiotyków, w tym na karbapenemy, zalecane w terapii (tab. 6.) [22, 23]. Podanie kolistyny i tigecykliny – w nebulizacji lub dotchawiczo – stanowi skuteczniejszy klinicznie wybór [23].
Chorzy w ciê¿kim stanie wymagaj¹ leczenia w oœrodku
intensywnej opieki medycznej i stosowania skojarzonego
leczenia antybiotykami o szerokim spektrum. Zalecane jest
podawanie fluorochinolonu z klindamycyn¹, piperacyliny
z karbapenemem lub cefepimem. U chorych wentylowanych zaka¿onych MRSA nale¿y podawaæ ceftriakson lub/i
fluorochinolon (lewofloksacyna, ciprofloksacyna, moksyfloksacyna) lub ampicylinê z ertapenem [24, 25].
Podsumowanie
Wielooœrodkowe badania nad skutecznoœci¹ antybiotykoterapii u chorych z objawami zaka¿enia uk³adu oddechowego umo¿liwi³y okreœlenie zasad ³¹czenia antybiotyków. Celem takiego kojarzenia jest g³ównie rozszerzenie
spektrum dzia³ania leku.
Skutecznoœæ leczenia zaka¿eñ uk³adu oddechowego
chorych hospitalizowanych pozostaje w bezpoœrednim
zwi¹zku z szybk¹ diagnostyk¹ mikrobiologiczn¹. Znajomoœæ spektrum dzia³ania i farmakokinetyki antybiotyków
jest pomocna w strategii leczenia. Z tego powodu po³¹czenie badañ mikrobiologicznych i poszukiwania nowych
aktywnych cz¹steczek o dzia³aniu bakteriobójczym bêd¹
stanowiæ o zasadach postêpowania we wspó³czesnych
zaka¿eniach.
Piśmiennictwo
1. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A i wsp. Rekomendacje postêpowania w pozaszpitalnych zaka¿eniach uk³adu oddechowego – 2010. Narodowy Instytut Leków, 2010.
2. Rohde G. Therapeutic targets in respiratory viral infections. Curr
Med Chem 2007; 14: 2776-82.
3. Cazzola M, D’Amato G, Matera MG. Intrapulmonary penetration of antimicrobials and implications in the treatment of lower
respiratory tract infections. In: Antibiotics and the lung. Cazzola
M, Blasi F, Ewig S (eds). Eur Respir Mon 2004; 9: 13-44.
4. Langton Hewer SC, Smyth AR. Antibiotic strategies for eradicating Pseudomonas aeruginosa in people with cystic fibrosis.
Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004197.
5. Kozio³-Montewka M. Interakcja patogen-gospodarz u chorego
operowanego. Sepsis 2008; 2: 37-41.
6. Deveau A, Hogan DA. Linking quorum sensing regulation and
biofilm formation by Candida albicans. Methods Mol Biol 2011;
692: 219-33.
7. Herrmann G, Yang L, Wu H, et al. Colistin-tobramycin combinations are superior to monotherapy concerning the killing of biofilm
Pseudomonas aeruginosa. J Infect Dis 2010; 202: 1585-92.
8. Honeybourne D. Antibiotic penetration in the respiratory tract
and implications for the selection of antimicrobial therapy. Curr
Opin Pulm Med 1997; 3: 170-4.
9. Marlin GE, Nicholls AJ, Funnell GR, Bradbury R. Penetration
of cefaclor into bronchial mucosa. Thorax 1984; 39: 813-7.
10. Byl B, Jacobs F, Roucloux I, et al. Penetration of meropenem in
lung, bronchial mucosa, and pleural tissues. Antimicrob Agents
Chemother 1999; 43: 681-2.
11. Khair OA, Andrews JM, Honeybourne D, et al. Lung concentrations of telithromycin after oral dosing. J Antimicrob Chemother
2001; 47: 837-40.
12. Noreddin AM, Elkhatib WF. Levofloxacin in the treatment of
community-acquired pneumonia. Expert Rev Anti Infect Ther
2010; 8: 505-14.
13. Perry CM, Ormrod D, Hurst M, Onrust SV. Gatifloxacin:
a review of its use in the management of bacterial infections. Drugs
2002; 62: 169-207.
14. P³usa T. Makrolidy w zaka¿eniach uk³adu oddechowego. Medpress, Warszawa 2007.
15. Woodhead M. Community-acquired pneumonia: defining the
patient at risk of severe illness and the role of mortality prediction
models in patient management. In: Severe pneumonia. Niederman
MS (ed.). Taylor & Francis, London, New York 2005; 59-80.
16. Parkins MD, Elborn JS. Aztreonam lysine: a novel inhalational
antibiotic for cystic fibrosis. Expert Rev Respir Med 2010;
4: 435-44.
17. Togami K, Chono S, Seki T, Morimoto K. Aerosol-based efficient
delivery of telithromycin, a ketolide antimicrobial agent, to lung
epithelial lining fluid and alveolar macrophages for treatment of
respiratory infections. Drug Dev Ind Pharm 2010; 36: 861-6.
18. Hammerschlag MR. Antibiotic susceptibility and treatment of
Chlamydia pneumoniae infections. In: Chlamydia pneumoniae
infection and disease.Friedman H, Yamamoto Y, Bendinelli M
(eds). Kulwer Academic/Plenum Publishers, New York, Boston
2004; 45-56.
19. Mulholland S, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to
Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst
Rev 2010; 7: CD004875.
20. Dean N. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in community-acquired and health care-associated pneumonia: incidence,
diagnosis, and treatment options. Hosp Pract (Minneap) 2010;
38: 7-15.
21. Kalil AC, Murthy MH, Hermsen ED, et al. Linezolid versus
vancomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38: 1802-8.
prz ewodn ik lekarza
77
22. Edis EC, Hatipoglu ON, Tansel O, Sut N. Acinetobacter pneumonia: Is the outcome different from the pneumonias caused by
other agents. Ann Thorac Med 2010; 5: 92-6.
23. Garnacho-Montero J, Amaya-Villar R. Multiresistant Acinetobacter baumannii infections: epidemiology and management. Curr
Opin Infect Dis 2010; 23: 332-9.
24. Emmi V. [Guidelines for treatment of pneumonia in intensive care
units]. Infez Med 2005; (Suppl): 7-17.
25. Appelgren P, Hellström I, Weitzberg E, et al. Risk factors for nosocomial intensive care infection: a long-term prospective analysis.
Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 710-9.
prof. dr hab. n. med. Tadeusz Płusa
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie,
Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii
Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej
78 przewodnik lekarza