Dobrygowski sp. z oo
Transkrypt
Dobrygowski sp. z oo
…………………………………………..…………… Długołęka ……………………..… nazwisko i imię / nazwa firmy (pieczątka firmowa) …………………………………….…………….. ulica ………………….……………………….. miejscowość OŚWIADCZENIE/ZLECENIE 1. Oświadczam, że jestem właścicielem samochodu marki Toyota ………………… nr rej.…….………. i jako Zleceniodawca, zlecam naprawę i holowanie w/w pojazdu Zleceniobiorcy tj. ASD Toyota Dobrygowski Sp. z o.o.. ul. Przemysłowa 1E 59-300 Lubin, oddział Długołęka ul. Wrocławska 54, 55-095 Mirków. Jednocześnie upoważniam firmę DOBRYGOWSKI SP. Z O.O. do odbioru należnego mi odszkodowania za naprawę w/w pojazdu, wynajem samochodu zastępczego oraz holowanie od………………………………………….na konto Dobrygowski Sp. z o.o. w banku: 2. 3. 4. 5. 6. PKO BP S.A. 91 1750 1279 0000 0000 0353 9563 Ponadto zobowiązuje się do pokrycia kosztów naprawy, w której Towarzystwo Ubezpieczeniowe nie ponosi ochrony ubezpieczeniowej, bądź w całości, jeśli ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania zgodnie z przedłożonymi rachunkami za naprawę. Powyższa należność zostanie uregulowana w terminie 7 dni od daty otrzymania wezwania do zapłaty wystawionego przez Zleceniobiorcę. W wypadku wypłaty przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe odszkodowania na rzecz banku, towarzystwa leasingowego lub innej osoby prawnej zobowiązuje się do zapłaty należności w terminie 7 dni od daty otrzymania pisemnego wezwania do zapłaty. Oświadczam, że jestem*/ nie jestem* płatnikiem podatku VAT i zostałem zapoznany z kwestią wypłaty odszkodowania w wartości netto. W związku z czym, zobowiązuję się do zapłaty podatku VAT wynikającego z naprawy w całości w terminie 7 dni od daty ostatecznej faktury VAT wystawionej po naprawie pojazdu przez Zleceniobiorcę**. Oświadczenie dotyczy szkody nr ………….……….. z dnia …………….………. likwidowanej w ramach ubezpieczenia …………………………..…….. . Zlecam wypłatę bezspornej części odszkodowania na rzecz ASD Toyota Dobrygowski Sp. Z O.O. 59-300 Lubin ul. Przemysłowa 1E, oddział Długołęka ul. Wrocławska 54, 55-095 Mirków. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Towarzystwo Ubezpieczeniowe może przyjąć wypowiedzenie przez klienta niniejszego oświadczenia tylko i wyłącznie po wcześniejszym pisemnym ustaleniu tego faktu z ASD Toyota Dobrygowski Sp. z o.o. 7. Upoważniam firmę Dobrygowski Sp. z o.o. do wystawienia faktury za usługę bez mojego podpisu. Stwierdzam własnoręczność podpisu na podstawie Dow. Toż.……………………………………………………….. Wydanego dnia ………………………………….. Data i podpis składającego oświadczenie ……………………………………………………………. * niepotrzebne skreślić ** dotyczy płatnika podatku VAT Dobrygowski sp. z o.o. ul. Przemysłowa 1e, 59-300 Lubin T +48 76 749 99 99, [email protected], www.toyotalubin.com.pl, ul. Wrocławska 54, Długołęka, 55-095 Mirków, T +48 71 721 55 55, [email protected], www.toyotawroclaw.pl NIP : 692-23-41-014 Sąd Rejonowy dla Wrocławia - Fabrycznej we Wrocławiu IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego nr : 0000144933 Kapitał Zakładowy : 200.000 PLN