Wniosek o przebadanie

Imię i nazwisko rodziców/opiekunów …………………………………………………………………….
Miejscowość , data.........................................................................................................................................
Adres ............................................................................................................................................................
tel. .........................................................
DO PORADNI
PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ
W WARCIE
WNIOSEK O PODJĘCIE CZYNNOŚCI DIAGNOSTYCZNYCH WOBEC UCZNIA
WYKAZUJĄCEGO OGÓLNE TRUDNOŚCI W UCZENIU SIĘ
Imię i nazwisko dziecka ................................................................................................................................
Data urodzenia ..............................................................................................................................................
Miejsce urodzenia .........................................................................................................................................
Miejsce nauki .................................................................................................................... Klasa .................
Powód zgłoszenia ...........................................................................................................................................
Badanie: pierwszorazowe, kontrolne (podkreślić)
Informacje o stanie zdrowia dziecka/ucznia:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Informacje o funkcjonowaniu szkolnym ucznia ( osiągane wyniki, rodzaj trudności, od kiedy pojawiły
się, przyczyny, stosunek ucznia do obowiązków szkolnych, motywacja do nauki, inne niepokojące
zachowania ucznia) – wypełnia szkoła w porozumieniu z rodzicami.
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Podejmowane środki zaradcze (np.: zajęcia w szkole – jakie?, oddziaływania psychologa, pedagoga
– jakie?, zastosowana pomoc przez rodziców – jaka?, inne rodzaje wspomagania ucznia - jakie?)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………….
Pieczątka szkoły
…………………………………………..
Data i podpis nauczyciela
…………………………………………
Pieczątka i podpis Dyrektora Szkoły
WyraŜamy zgodę na badanie diagnostyczne dziecka w Poradni Psychologiczno -Pedagogicznej.
.............................................................................
Czytelne podpisy rodziców
WyraŜamy zgodę na poinformowanie szkoły/przedszkola o wynikach badań.
.............................................................................
Czytelne podpisy rodziców
WyraŜamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka dla potrzeb oświatowych.
.............................................................................
Czytelne podpisy rodziców