OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS
Transkrypt
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS
Załącznik nr 1 do Wniosku o dofinansowanie kosztów szkolenia pracowników objętych szczególnymi rozwiązaniami na rzecz ochrony miejsc pracy OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Pouczenie – art. 233 §1 Kodeksu karnego §1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (…) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (…); §6. Przepisy §1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie(…). Ja niżej podpisany/a ..................………………………………………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) treść pouczenia zrozumiałem(am) i przyjąłem(am) do wiadomości, a świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: w okresie w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych firma uzyskała pomoc publiczną de minimis*: TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy wypełnić poniższą tabelę: Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy (dzień-miesiącrok) Wartość pomocy brutto w PLN w EURO Łączna wartość de minimis Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym. Suma wartości pomocy wliczana do pomocy de minimis na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy wynosi: ........................ EURO, w tym suma pomocy: 1) de minimis w sektorze rolnym na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy wynosi: ............ EURO 2) de mininis w sektorze transportu drogowego towarów na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy wynosi: ............ EURO. Do wniosku dołączam*: a) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis: tak nie b) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis przez przedsiębiorcę wykonującego usługę świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym: tak nie c) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie: tak nie ……................................................................................................................. data, czytelny podpis osoby upoważnionej i pieczątka firmy *właściwe zaznaczyć „X”