OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS

Załącznik nr 1 do Wniosku o dofinansowanie kosztów szkolenia pracowników objętych szczególnymi
rozwiązaniami na rzecz ochrony miejsc pracy
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS
Pouczenie – art. 233 §1 Kodeksu karnego
§1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (…) prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (…);
§6. Przepisy §1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie(…).
Ja niżej podpisany/a ..................…………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)
treść pouczenia zrozumiałem(am) i przyjąłem(am) do wiadomości, a świadomy/a odpowiedzialności karnej
za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że:
w okresie w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych
firma uzyskała pomoc publiczną de minimis*:
TAK
NIE
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy wypełnić poniższą tabelę:
Lp.
Podmiot udzielający
pomocy
Podstawa prawna
otrzymanej pomocy
Dzień udzielenia
pomocy
(dzień-miesiącrok)
Wartość pomocy brutto
w PLN
w EURO
Łączna wartość
de minimis
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym.
Suma wartości pomocy wliczana do pomocy de minimis na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy
wynosi: ........................ EURO, w tym suma pomocy:
1) de minimis w sektorze rolnym na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy wynosi: ............ EURO
2) de mininis w sektorze transportu drogowego towarów na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy
wynosi: ............ EURO.
Do wniosku dołączam*:
a) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis: tak
nie
b) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis przez przedsiębiorcę
wykonującego usługę świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym: tak
nie
c) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub
rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie: tak
nie
…….................................................................................................................
data, czytelny podpis osoby upoważnionej i pieczątka firmy
*właściwe zaznaczyć „X”