SKIEROWANIE DO PRACOWNI TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ

……………………………………….
miejscowość i data
……………………………………………………………..
pieczęć poradni
SKIEROWANIE DO PRACOWNI TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
Pani (Pan): ………………………………………………………………….
PESEL ………………………………………………………………………
Data urodzenia: ……………………………………………………………
Wiek: ………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pacjent
chodzący
leżący
Badanie:
pierwsze
kolejne
UWAGA: Jedno skierowanie jest zleceniem do wykonania jednego zakresu badania. Zlecenie badania wielu zakresów
wymaga wypełnienia kolejnych, odrębnych skierowań. Obszar i zakres należy wypełnić zgodnie z tabelą.
Obszar
Zakres
Głowa
mózgowie (przeglądów)
Szyja
przeglądowe
Klatka piersiowa
przeglądowe
Brzuch
przeglądowe (rutynowe)
Miednica
przeglądowe (rutynowe)
Kończyny
stawy
Kręgosłup i kanał
kręgowy
szyja
Angiografia
angio głowy
HRCT
kości
oczodoły
zatoki
uszy
uraz
śródpiersie (z uwzględnieniem nadbrzusza lub inne)
zatorowość
wielofaz. na obecność zmian ogniskowych w narządach miąższowych
miednica kostna
części miękkie
piersiowy
aorta brzuszna
przysadka
lędźwiowo - krzyżowy
angio tt.szyjnych
tętnica nerkowa
aorta wstępująca
łuk aorty
aorta piersiowa
aorta brzuszna z ujęciem tt. biodrowych
tt. biodrowe i podział
Rozpoznanie kliniczne:
Kod ICD-10:
Co badanie ma wyjaśnić
Dotychczasowy przebieg choroby,
główne dolegliwości.
Tolerancja jodowych środków
kontrastowych:
dobra
zła
nieznana
Waga:
Dokumentacja badań obrazowych – RTG, USG i inne istotne dla rozpoznania – prosimy dołączyć opisy i zdjęcia.
…………………………………….………………………………….
podpis i pieczątka lekarza kierującego
Przed badaniem pacjent powinien:
1. Jeżeli choruje na cukrzycę i przyjmuje metforminę- odstawić ten lek na 48 godzin przed badaniem i 24 godziny
po badaniu TK z użyciem kontrastu oraz skonsultować się z lekarzem leczącym cukrzycę w celu ustalenia terapii
na czas przerwy w przyjmowaniu metforminy.
2. Wykonać badanie krwi w celu oznaczenia poziomu kreatyniny lub współczynnika GFR (wynik badania zachowuje
ważność przez okres 3 tygodni)
3. W dniu poprzedzającym badanie wskazane jest zwiększenie podaży płynów (wypić dodatkowo 1- 2 litry wody
niegazowanej, niesłodzonych soków owocowych, herbaty)
4. W dniu badania nie należy powstrzymywać się od picia wody niegazowanej w zwykłej ilości, należy zażyć stale
przyjmowane leki zgodnie z zaleceniami oraz pozostać na czczo lub- jeżeli badanie wykonywane jest
w godzinach popołudniowych można zjeść śniadanie.
5. Na 5 godzin przed badaniem nie należy spożywać pokarmów stałych.
6. Na badanie należy zgłosić się odpowiednio wcześniej w zależności od rodzaju wykonywanego badania oraz
zabrać ze sobą 1l wody niegazowanej (do TK jamy brzusznej) lub 2 x 1l (do TK miednicy). Należy zabrać ze sobą
wyniki wcześniejszych badań obrazowych (zdjęcia rtg, USG, TK i MR oraz opisy badań) oraz dokumentację
z przebiegu leczenia (karty informacyjne z leczenia szpitalnego, wyniki badań).
Po badaniem pacjent powinien:
1. zwiększyć nawodnienie (wypić dodatkowo 1- 2 litry płynów)
2. po badaniu nie prowadzić pojazdów oraz nie obsługiwać maszyn w przypadku badania z kontrastem wskazane
jest przybycie na badanie z osobą towarzyszącą.
Przeciwwskazania do podania jodowych środków kontrastowych:
1. CIĄŻA jest BEZWZGLĘDNYM PRZECIWWSKAZANIEM do badania metodą tomografii
komputerowej!
2. powikłania po poprzednim podaniu środka kontrastowego,
3.
4.
5.
6.
alergia (wyraźne reakcje uczuleniowe np. na niektóre leki lub pokarmy),
aktywna astma oskrzelowa (leczona lekami przeciwastmatycznymi z napadami astmatycznymi w wywiadzie),
czynna nadczynność tarczycy (choroba nieleczona lub wysoki poziom hormonów tarczycy mimo leczenia),
szpiczak mnogi, paraproteinemia Waldenstroma.
Wyrażam zgodę na badanie i dożylne podanie środka cieniującego.
…………………………………………………….………………………………………………………………..…
data i czytelny podpis pacjenta (pacjentki)
rodzica lub opiekuna - jeżeli badany nie ukończył 18 lat
lekarza kierującego – jeżeli badany jest nieprzytomny (bez rodzica i opiekuna)
wypełnia Zakład Radiodiagnostyki
Badanie TK nr: ………………………………………………………………… Wykonano dnia: …………………………………………………………………
Rodzaj i objętość kontrastu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Podpis technika/pielęgniarki: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….