ZUS-ZAA - Mambiznes.pl

P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS
I. DANE ORGANIZACYJNE
01. Data nadania (dd / mm / rrrr)
ZAA
strona:
ADRESY PROWADZENIA DZIA£ALNOŒCI GOSPODARCZEJ
PRZEZ P£ATNIKA SK£ADEK
1
02. Nalepka “R”
II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK
01. NIP (wpisaæ bez kresek)
INNY NUMER
04. Rodzaj dokumentu:
jeœli dowód osobisty, wpisaæ 1,
jeœli paszport - 2
03. PESEL
II. DANE IDENTYFIKACYJNE
P£ATNIKA SK£ADEK
02. REGON
06. Nazwa skrócona
05. Seria i numer dokumentu
07. Nazwisko
08. Imiê pierwsze
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
III. ADRES PROWADZENIA DZIA£ALNOŒCI GOSPODARCZEJ PRZEZ P£ATNIKA
01. Nowy adres (wpisaæ - 1) /
zakoñczenie prowadzenia dzia³alnoœci pod adresem (wpisaæ - 2)
02. Kod pocztowy
03. MiejscowoϾ
_
04. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
09. Numer faksu
08. Numer telefonu
IV. ADRES PROWADZENIA DZIA£ALNOŒCI GOSPODARCZEJ PRZEZ P£ATNIKA
01. Nowy adres (wpisaæ - 1) /
zakoñczenie prowadzenia dzia³alnoœci pod adresem (wpisaæ - 2)
02. Kod pocztowy
03. MiejscowoϾ
_
04. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
09. Numer faksu
08. Numer telefonu
V. ADRES PROWADZENIA DZIA£ALNOŒCI GOSPODARCZEJ PRZEZ P£ATNIKA
01. Nowy adres (wpisaæ - 1) /
zakoñczenie prowadzenia dzia³alnoœci pod adresem (wpisaæ - 2)
02. Kod pocztowy
03. MiejscowoϾ
_
04. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
08. Numer telefonu
07. Numer lokalu
09. Numer faksu
P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS
ZAA
strona:
ADRESY PROWADZENIA DZIA£ALNOŒCI GOSPODARCZEJ
PRZEZ P£ATNIKA SK£ADEK
2
VI. ADRES PROWADZENIA DZIA£ALNOŒCI GOSPODARCZEJ PRZEZ P£ATNIKA
01. Nowy adres (wpisaæ - 1) /
zakoñczenie prowadzenia dzia³alnoœci pod adresem (wpisaæ - 2)
02. Kod pocztowy
03. MiejscowoϾ
_
04. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
09. Numer faksu
08. Numer telefonu
VII. ADRES PROWADZENIA DZIA£ALNOŒCI GOSPODARCZEJ PRZEZ P£ATNIKA
01. Nowy adres (wpisaæ - 1) /
zakoñczenie prowadzenia dzia³alnoœci pod adresem (wpisaæ - 2)
02. Kod pocztowy
03. MiejscowoϾ
_
04. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
09. Numer faksu
08. Numer telefonu
VIII. ADRES PROWADZENIA DZIA£ALNOŒCI GOSPODARCZEJ PRZEZ P£ATNIKA
01. Nowy adres (wpisaæ - 1) /
zakoñczenie prowadzenia dzia³alnoœci pod adresem (wpisaæ - 2)
02. Kod pocztowy
03. MiejscowoϾ
_
04. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
08. Numer telefonu
09. Numer faksu
IX. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK
01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
02. Podpis p³atnika lub osoby upowa¿nionej
X. ADNOTACJE ZUS
03. Piecz¹tka p³atnika