docAKADEMIA OBRONY NARODOWEJ
download 
Reklamacja Transkrypt
AKADEMIA OBRONY NARODOWEJ
data złożenia wnioski podpis pracownika WSSDiP …………………………………………. ……………………………………………….. Załącznik 6 WNIOSEK o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów I roku studiów w roku akademickim …………./…………. Dane osobowe studenta Imię Nazwisko PESEL Adres korespondencyjny / zamieszkania* 1 Ulica:……………………………………………………………………………………………….……… Nr domu:……….……. Nr lokalu:……………..……. Miejscowość:……………………….……………….…… Kod pocztowy:…. …. – … …. …. Poczta: …………………………………………..…. Telefon E-mail Dane studenta dotyczące aktualnego roku akademickiego Wydział Kierunek Rok studiów Semestr Stopień studiów Numer albumu Tryb studiów* ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. o Stacjonarny o Niestacjonarny Wypełnia pracownik WSSDiP Nr rejestru ……………… Nazwisko ……………………………….………….. Imię ………………………………………………… Liczba punktów …………….. 1 * Odpowiednie zaznaczyć „x”. 1 OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE Zgodnie z art. 181 ust. 1 oświadczam, że zostałem przyjęty na pierwszy rok studiów w roku złożenia egzaminu maturalnego i jestem laureatem olimpiady międzynarodowej albo laureatem lub finalistą olimpiady przedmiotowej o zasięgu ogólnopolskim, o których mowa w przepisach o systemie oświaty oraz profil olimpiady jest zgodny z obszarem wiedzy, do której jest przyporządkowany mój kierunek studiów. ………………………………………………………… …… Data i podpis studenta Olimpiady międzynarodowe LAUREAT OLIMPIADY MIĘDZYNARODOWEJ Zajęte miejsce Nazwa olimpiady Profil olimpiady Data i miejsce olimpiady Dokument potwierdzający osiągnięcie stanowi załącznik Numer załącznika ………………………… Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna …………..………………………. pkt 170 pkt Olimpiady przedmiotowe o zasięgu ogólnopolskim LAUREAT OLIMPIADY PRZEDMIOTOWEJ O ZASIĘGU OGÓLNOPOLSKIM Zajęte miejsce Nazwa olimpiady Profil olimpiady Data i miejsce olimpiady Dokument potwierdzający osiągnięcie stanowi załącznik Numer załącznika ………………………… …….………… Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna ………..…………………………. pkt 2 90 pkt FINALISTA OLIMPIADY PRZEDMIOTOWEJ O ZASIĘGU OGÓLNOPOLSKIM Nazwa olimpiady Profil olimpiady Data i miejsce olimpiady Dokument potwierdzający osiągnięcie stanowi załącznik Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna Numer załącznika ………………………… …….………… Nazwa olimpiady ………..…………………………. pkt 70 pkt Profil olimpiady Data i miejsce olimpiady Dokument potwierdzający osiągnięcie stanowi załącznik Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna Numer załącznika ………………………… …….………… ………..…………………………. pkt 70 pkt Do wniosku dołączam załączniki potwierdzające ww. osiągnięcia. Liczba załączników: … …….… …… Oświadczenie Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 233 § 1 i art. 286 Kodeksu karnego oraz odpowiedzialności cywilnej i z art. 211 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym oświadczam, że: 1. Zapoznałem(am) się z Regulaminem pomocy materialnej dla studentów Akademii Sztuki Wojennej. 2. Zapoznałem(am) się z warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium rektora. 3. Przedstawione przeze mnie zaświadczenia i oświadczenia są zgodne ze stanem faktycznym. 4. Niezwłocznie powiadomię o wszystkich zmianach mających wpływ na prawo do świadczeń pomocy materialnej. 5. Nie jestem kandydatem na żołnierza zawodowego, żołnierzem zawodowym, funkcjonariuszem służb państwowych skierowanym przez pracodawcę. 6. Nie pobieram i nie ubiegam się o świadczenia pomocy materialnej na innym kierunku studiów niż podałem(am) we wniosku oraz na innej uczelni niż Akademia Sztuki Wojennej. 7. Nie ukończyłem(am)/ukończyłem(am)* studia pierwszego/drugiego* stopnia w roku kalendarzowym ………………….. na uczelni …………………………………………… Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. O przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji zostałem poinformowany. …………………………………….. Miejscowość i data …………………………………….. Podpis studenta ___________________ * Niepotrzebne skreślić. 3 Suma przyznanych punktów za osiągnięcia studenta I roku studiów Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna Suma przyznanych punktów ……………/ 400 pkt Opinia Rektorskiej Komisji Stypendialnej*: o Przyznano stypendium rektora dla najlepszych studentów na: I semestr Kwota stypendium Na okres: ……………………..zł od ………… do ………… ……………………………..…………………………… Data i podpis osoby upoważnionej II semestr Kwota stypendium Na okres: ……………………..zł od …………. do …………… ……………………………..…………………………… Data i podpis osoby upoważnionej o Nie przyznano stypendium rektora dla najlepszych studentów z powodu*: o braku uzupełnienia wniosku w terminie o wymagany komplet dokumentów, o nie spełnienia kryteriów Regulaminu pomocy materialnej dla studentów Akademii Sztuki Wojennej, o innego (podać powód) ……………….…………………………………..………………..…..…............. ……………………………..…………………………… Data i podpis osoby upoważnionej ________________________________ *Odpowiednie zaznaczyć „X” 4
