upoważniający wskazane osoby do odbioru dziecka z zajęć
Transkrypt
upoważniający wskazane osoby do odbioru dziecka z zajęć
WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) UPOWAŻNIAJĄCY WSKAZANE OSOBY DO ODBIORU DZIECKA Z ZAJĘĆ Oświadczam, że wyrażam zgodę, aby dziecko było odbierane przez rodziców lub upoważnione osoby, których dane podaję poniżej: IMIĘ I NAZWISKO: …………………………………………………………………………………… DATA I MIEJSCE URODZENIA: …………………………………………………………………….. ADRES ZAMIESZKANIA: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… PESEL:…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… … Podpis rodzica (opiekuna) Oświadczam, że wyrażam zgodę, aby dziecko było odbierane przez rodziców lub upoważnione osoby, których dane podaję poniżej: IMIĘ I NAZWISKO: …………………………………………………………………………………… DATA I MIEJSCE URODZENIA: …………………………………………………………………….. ADRES ZAMIESZKANIA: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… PESEL:…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… … Podpis rodzica (opiekuna)