Epidemiologia pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP)

Szpital im. Józefa Strusia w Poznaniu
Krystyna Zawilska
Epidemiologia pierwotnej małopłytkowości
immunologicznej (ITP).
ITP w Polsce
Warszawa, 27 listopada 2009 r.
Pierwotna małopłytkowość
immunologiczna (ITP)
- definicja
Nabyta, izolowana małopłytkowość
(liczba płytek krwi <100 x 109/L)
na tle immunologicznym,
bez uchwytnej przyczyny
Provan D. i wsp. Blood 2009 October 21, 2009; DOI 10.1182
Klasyfikacja ITP
w zależności od czasu trwania choroby
• Nowo rozpoznana < 3 miesiące
• Utrzymująca się (persistent) 3 – 12
miesięcy
• Przewlekła ≥12miesięcy
Provan D. i wsp. Blood 2009 October 21, 2009; DOI 10.1182
Epidemiologia pierwotnej małopłytkowości
immunologicznej (ITP)
• Zachorowalność osób dorosłych na ITP w USA ~
5.8–6.6/100 000 / rok1 (~ 200 000 osób)
• Dania (dorośli i dzieci) ~2.68/100 000/ rok2 (liczba
płytek <100 x 109/L)
~ 2.25/100 000/ rok2 (liczba płytek <50 x 109/L)
• Wielka Brytania (dorośli) ~1.6/100 000/ rok3 (liczba
płytek <50x109/L)
• Bez sezonowych wahań, zwiększająca się częstość
(?)
• Średni wiek 56 lat w obu badaniach europejskich
1. McMillan. Ann Intern Med 1997; 126: 307 – 314
2. Frederiksen. Blood 1999; 94: 909 – 913
3. Neylon i wsp. Br J Haematol 2003; 122: 966 – 974
Epidemiologia pierwotnej małopłytkowości
immunologicznej (ITP) w Danii
K/M 1.3
Zachorowalność/ 105/rok
Zachorowalno
5
4
K/M 3
K/M 2
3
Kobiety
Mężczyźni
Całk.
2
1
0
15–39
40–59
60+
Całk.
Wiek (lata)
Frederiksen. Blood 1999;94:909–913
Epidemiologia pierwotnej małopłytkowości
immunologicznej (ITP) – nowsze dane
• Częstość występowania w USA ~ ~9,5/ 100 000 1
• Zachorowalność osób dorosłych na ITP w Europie ~
6.6 / 100 000 / rok 2;
• Średni wiek w chwili rozpoznania ~ 50 lat 3
• Wzrost zachorowalności na ITP z wiekiem 3
• Zwiększająca się częstość zachorowań na ITP 3
1. Segal JB, Powe NR. J Thromb Haemost 2006; 4: 2377 – 2383
2. Neylon i wsp. Br J Haematol 2003; 122: 966 – 974
3. Michel M. Europ.J. Haematol. 2009; 82: 3 - 7
Epidemiologia ITP u kobiet w ciąży
• Od 1 zachorowania / 1 000
do 1 zachorowania /10 000 ciąż*
U kobiet z ITP w wywiadach - możliwość
nawrotu lub zaostrzenia choroby**
• Tylko ~ 30% kobiet z ITP w ciąży
wymaga leczenia***
*Gill KK, Kelton JG. Semin.Hematol. 2000; 37: 275 – 289.
** FujimuraK i wsp. Int J Hematol. 2002; 75: 426 – 433.
*** Calderwood C. Curr Obs Gunae. 2006; 16: 321 – 326.
Ciąża a liczba płytek krwi
Zjawiska fizjologiczne:
Małopłytkowość ciężarnych, związana z:
• rozcieńczeniem krwi
• skróconym czasem życia płytek w
wyniku ich aktywacji i szybszego
niszczenia
Spadek liczby płytek o ~10% pod koniec
III trymestru
Naturalny przebieg pierwotnej
małopłytkowości immunologicznej
u dorosłych
• Zmienny i nieprzewidywalny
• Samoistne remisje ~10%; częściej u chorych
z chorobą o łagodniejszym przebiegu1
• 85% pacjentów utrzymuje liczbę płytek >30 x 109/L
bez leczenia2
• Ryzyko śmierci 1,3 w stosunku do ogólnej populacji,
• W grupie chorych z liczbą płytek utrzymującą się
stale <30 x 109/L ryzyko śmierci oceniane po 2 latach
od rozpoznania wzrasta do 4,22
1. Stasi i wsp. Am J Med 1995;98:436–442
2. Portielje i wsp. Blood 2001;97:2549–2554
Ryzyko powikłań krwotocznych u dorosłych
chorych na pierwotną małopłytkowość
immunologiczną
Korelacja pomiędzy liczbą płytek
a nasileniem powikłań krwotocznych
0 = bez krwawień
1 =minimalne krwawienia po
urazach
2 = samoistne, niewielkie
krwawienia
3 =samoistne, nasilone
krwawienia
4 = krwawienia zagrażające
życiu
3
100
90
5-letnie ryzyko krwawie
krwawień (%)
Powikłania krwotoczne
4
Wiek jest niezależnym czynnikiem
ryzyka ciężkich/śmiertelnych krwawień
2
1
Zgon z powodu krwawienia
„Ciężkie” krwawienie
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10 20
40 50 60
80
100
120
140
Liczba płytek x 103/µL
Lacey & Penner. Semin Thromb Hemost 1977;3:160–174
<40
n=571
40–60
>60
n=240
n=183
Grupy wiekowe (lata)
Cohen YC i wsp.. Arch Intern Med 2000;160:1630–1638
Występowanie i leczenie
pierwotnej małopłytkowości
immunologicznej w Polsce
na podstawie danych ankietowych
PLATE
Krystyna Zawilska, Maria Podolak-Dawidziak, Krzysztof Chojnowski,
Jerzy Windyga, Joanna Zdziarska,
Grupa ds. Hemostazy PTHiT
PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania
i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce
• W 42 ośrodkach leczących ITP w Polsce
• Cel: oszacowanie częstości występowania
i sposobów leczenia ITP w Polsce
• Patronat Grupy ds. Hemostazy Polskiego
Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów
• Czas przeprowadzenia ankiety:
październik 2007r.
– wrzesień 2008 r.
PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania
i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce
Najczęstsze powody zgłaszania się pacjenta (%)
Średnia
Mediana
W badaniach laboratoryjnych stwierdzona mała
liczba PLT bez objawów
52,7
50
Siniaki podbiegnięcia krwawe na skutek niewielkich
urazów
16,6
10
Samoistnie występujące siniaki, plamice
21,9
10
Krwawienia z nosa, dziąseł, obfite i przedłużające się
krwawienia miesiączkowe
17,5
10
Krew w moczu z wykluczeniem schorzeń
nefrologicznych
2,0
0
Przebyte krwawienia wewnętrzne
0,5
0
Przebyte krwawienie śródczaszkowe
0,2
0
PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania
i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce
•
•
Noworozpoznani (pierwszorazowi) pacjenci (n=1331)
– Poradnia
25%
– Oddział/klinika
7%
– Poradnia i oddział/klinika 68%
Chorzy kierowanie do ośrodków specjalistycznych od razu po
rozpoznaniu lub w przypadku zaostrzenia choroby
Średnia
Mediana
%pacjentów
%pacjentów
a) Lekarza pierwszego kontaktu
69
70
b) Zgłaszają się bezpośrednio
7
5
c) Pediatrę - jako przedłużenie leczenia pediatrycznego
1
0
d) Ośrodek hematologiczny - w celu potwierdzenia i/lub kontynuacji
leczenia
6
0
e) Inny ośrodek specjalistyczny (np.ginekologia, nefrologia, neurologia)
16
12
Pacjenci, są kierowani przez
Liczba płytek krwi
z którą pacjenci się zgłaszają do lekarza
7%
12%
17%
19%
22%
23%
< 10 x 10^9/l
30-50 x 10^9/l
80-100 x 10^9/l
10-30 x 10^9/l
50-80 x 10^9/l
100-150 x 10^9/l
Roczna zachorowalność na pierwotną małopłytkowość
immunologiczną/100 tyś. mieszkańców
w poszczególnych województwach Polski
wg ankiety PLATE
• Dolnośląskie
3,2
• Kujawsko-pomorskie
7,5
• Lubelskie
0,7
• Lubuskie
-
• Łódzkie
2,5
• Małopolskie
1,8
• Mazowieckie
3,0
• Opolskie
4,8
• Podkarpackie
0.8
• Podlaskie
5,0
• Pomorskie
5,1
• Śląskie
1,6
• Świętokrzyskie
1,4
• Warmińsko-mazurskie 3,9
• Wielkopolskie
9,6
• Zachodniopomorskie
4,6
Ogółem 3,5/ 100 000/ rok
PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania
i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce
Liczba pacjentów z rozpoznaniem ITP objętych opieką ale
nie wymagających leczenia
(n = 1097)
Odsetek pacjentów z rozpoznaniem ITP nie wymagających
pierwotnie leczenia, u których dochodzi do konieczności
jego rozpoczęcia = średnio 31% (mediana = 23%)
Liczba pacjentów, u których doszło do niepowodzenia
leczenia kortykosteroidami (n = 841)
Przybliżony czas trwania terapii kortykosteroidami - średnio
14 tyg (mediana 12 tygodni, max = 55 tyg, min = 4 tyg)
PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania
i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce
Łączna liczba pacjentów prowadzonych w ośrodkach
z powodu samoistnej plamicy małopłytkowej rocznie
(n = 3228)
Średni
%
Mediana
%
Przed splenektomią dotychczas nieleczeni
41
40
Przed splenektomią leczeni kortykosteroidami
32
30
Przed splenektomią z nieskutecznym
leczeniem kortykosteroidami
11
10
Po splenektomii nieleczeni
7
5
Po splenektomii leczeni kortykosteroidami
5
5
Po splenektomii z nieskutecznym leczeniem kortykosteroidami
4
3
Rozkład procentowy chorych w zależności od etapu choroby
PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania
i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce
Danazol
liczba
wskazań
Surowica
anty-D
IVIG
Liczba stosujących lek ośrodków
34
27
6
Nieskuteczność dotychczasowego leczenia
38
Sumaryczna liczba pacjentów
320
174
13
Przygotowanie do małego zabiegu chirurgicznego
(np. ekstrakcja zęba)
6
Przygotowanie do dużego zabiegu chirurgicznego
22
Objawy niepożądane poprzedniego leczenia
10
Przygotowanie do porodu
13
wskazanie
Rituksymab
Ilość
Azatiopryna
ilość
Winkrystyna
ilość
Mykofenolan
mofetylu
Ilość
Liczba stosujących lek
ośrodków
13
28
24
3
Sumaryczna liczba pacjentów
27
221
94
2
PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania
i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce
Liczba chorych, u których w ciągu ostatniego roku wykonano
splenektomię (n = 197)
Najczęściej wymieniane wskazania do splenektomii:
- oporność na leczenie kortykosteroidami (średnio 55%)
- oporność na inne niż kortykosteroidy leczenie
immunosupresyjne
(średnio 24%)
- oporność na leczenie IVIG (średnio 5%)
Średnio u 29% pacjentów zabieg splenektomii okazuje się
nieskuteczny
U chorych, którzy zareagowali na splenektomię istnieje
konieczność wdrożenia kolejnego leczenia po 84 dniach (mediana
188, min=0, max =1400 dni)
Splenektomia
w pierwotnej małopłytkowości immunologicznej
w Polsce
5%
8%
8%
24%
55%
Niedowykonujemy
We
not perform
Nie splenectomy
wykonujemy
Oporność
na
glikokortykosteroidy
Refractoriness to GCS
Oporność natoinne
immunosupr.
Refractoriness
otherleki
immunosuppression
Oporność natoimmunoglobuliny
i.v.
Refractoriness
IVIG
Other reasons
PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania
i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce
Podsumowanie
3228
chorych pod opieką ośrodków specjalistycznych
1097
2131+329=2460
+ 31% z koniecznością
rozpoczęcia leczenia (n=329) Nie wymagających leczenia
leczeni kortykosteroidami
841
Opornych na kortykosteroidy
197
Poddanych splenektomii
30%
60
Splenektomia nieskuteczna
Krytyczna ocena ankiety PLATE
• Przypadkowy wybór ankietowanych
ośrodków
• Nierównomierna reprezentacja
poszczególnych województw (brak lub mało
danych z województw: lubuskiego,
lubelskiego, podkarpackiego,
świętokrzyskiego).
• Różnice w rocznej zachorowalności 0,7 –
9,6/100 tyś. pomiędzy województwami
• Retrospektywny charakter ankiety
[email protected]