Klub Jeździecki BERTYN Piastowo

Klub Jeździecki BERTYN Piastowo
Piastowo 24
82-316 Milejewo
 501 773 876, 693 534 335
[email protected]
NIP: 578-24-74-096
http://bertyn.piastowo.eu
PKO BP: 57 1020 1752 0000 0202 0135 0727
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Ja niżej podpisany(a) ……………………………………………………………………
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Klubu Jeździeckiego „BERTYN’.
Oświadczam, że znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania Stowarzyszenia.
Jednocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania i aktywnego uczestnictwa w działalności Klubu.
………………………
……………………………….
(własnoręczny podpis)
(data)
Poniżej przedstawiam dane osobowe :
1. Nazwisko i imiona .…………………………………………………………………………………..
2. Imiona rodziców …………………………..……………, .....……………………………………….
3. Data i miejsce urodzenia ……………………………, ..……………………………………………
4. Obywatelstwo …………………………………………………
5. Miejsce zamieszkania ..………………………………………………………………………………
……..........…………….....………
6. Nr. telefonu ..........………………….....………,
7. Dowód osobisty (w przypadku juniorów legitymacja) seria ....…… nr
……………………….....
wydany przez ……………………………………………………………………….....
8. PESEL ...................................................................
9. Nazwisko rodowe
.…………………………………………………………………..
…………………………………………………….
(data i podpis składającego dane osobowe)