Streszczenie Nowotwory jądra stanowią 1

Streszczenie
Nowotwory jądra stanowią 1-1,5% nowotworów spotykanych u mężczyzn i ok. 5% wszystkich
nowotworów urologicznych. Zachorowalność kształtuje się na poziomie 3-10 nowych
przypadków na 100 tys. mężczyzn w ciągu roku w państwach zachodniej Europy. Z nieznanych
powodów zapadalność na raka jądra wzrosła na przestrzeni ostatniego wieku z 2 przypadków
na 100 tys. populacji ogólnej w latach 30. minionego stulecia do 5,4 przypadków na 100 tys.
w latach 1995-1999. Trend ten wydaje się najsilniejszy w odniesieniu do zachorowań na
nasieniaka szczególnie w krajach Ameryki Północnej. Zachorowalność na nowotwory jąder
w Polsce wynosi 2,9 nowych przypadków na 100 tys. mężczyzn w ciągu roku. Wśród guzów
zarodkowych jądra prawie 45% stanowią nasieniaki. Spośród świeżo rozpoznanych guzów
nasieniakowatych najliczniejszą grupę 70-80% przypadków stanowią nasieniaki w I stopniu
zawansowania klinicznego, 15-20% to nasieniaki w II stopniu, a 5% chorych prezentuje
chorobę w III stopniu zaawansowania według AJCC.
Standardowym postępowaniem po wycięciu jądra w przypadku nasieniaka w I stopniu
zaawansowania w wielu ośrodkach stało się napromieniowanie zaotrzewnowych węzłów
chłonnych. Alternatywnym do radioterapii leczeniem adjuwantowym może być zastosowanie
chemioterapii. W przypadku nasieniaków w I stopniu zaawansowania można również przyjąć
postępowanie obserwacyjne polegające na okresowym wykonywaniu badań klinicznych
i diagnostycznych. W takiej sytuacji radioterapia lub chemioterapia będą miały zastosowanie
tylko w przypadku nawrotu choroby. Niezależnie od wybranego sposobu postępowania
końcowy efekt jest zadowalający, polegający na uzyskaniu 99,5-100% przeżyć 5-letnich.
Nawroty po uzupełniającej radioterapii lub chemioterapii występują rzadko bo u około 2-3%
chorych. W postępowaniu obserwacyjnym ogólna częstość nawrotów waha się pomiędzy
15-20% w ciągu 3 lat od zabiegu orchiektomii. Wynikałoby z tego, że 80% chorych
niepotrzebnie jest poddawanych leczeniu uzupełniającemu w postaci radio- lub chemioterapii.
Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia wczesnych i późnych powikłań zastosowanej terapii
uzupełniającej istotnym wydaje się być identyfikacja potencjalnych czynników ryzyka rozwoju
choroby przerzutowej w nasieniakach tej grupy. Ich nieobecność pozwalałaby na przyjęcie
postawy wyczekującej z możliwością uniknięcia niekoniecznej adjuwantowej terapii
i związanych z nią powikłań.
Celem pracy były:
1. identyfikacja czynników ryzyka rozwoju choroby przerzutowej nasieniaków
2. ustalenie wskazań do wdrożenia terapii adjuwantowej u chorych po orchiektomii z powodu
nasieniaka w I stopniu zaawansowania klinicznego
3. ocena zastosowanego postępowania i uzyskanych wyników w nasieniakach w I stopniu
zaawansowania
4. oszacowanie ryzyka powstania odległych pozaregionalnych przerzutów węzłowych lub
narządowych u chorych z nasieniakiem w II stopniu zaawansowania.
Retrospektywnej analizie poddano grupę 211 mężczyzn leczonych z powodu nasieniakowatego
nowotworu jądra w Centrum Onkologii w Krakowie w latach 1995-2009. Dwie grupy
pacjentów porównano pod kątem braku lub obecności wybranych czynników ryzyka
wystąpienia przerzutu. Pierwszą grupę (n=159) stanowili pacjenci bez klinicznych znamion
przerzutu (stopień I). Drugą grupę (n=52) stanowili pacjenci, u których potwierdzono obecność
zmian przerzutowych (stopień II i III). Za przerzutowo zmienione węzły chłonne w przestrzeni
zaotrzewnowej uznano takie, które w badaniu TK były ≥ 10 mm.
Spośród czynników miejscowych mogących mieć wpływ na powstanie przerzutu brano pod
uwagę następujące parametry: stopień zaawansowania pT, wielkość guza pierwotnego, podtyp
histologiczny nasieniaka, obecność nowotworowej mikroinwazji naczyniowej, naciek na sieć
jądra, naciek na najądrze, obecności martwicy w guzie. Częstość występowania przerzutów
była istotnie większa w grupie pacjentów u których stwierdzano typ anaplastyczny nasieniaka
oraz obecność: mikroinwazji naczyniowej, martwicy w guzie, nacieku na sieć jądra, nacieku na
najądrze. Wraz ze wzrostem zaawansowania miejscowego (pT) odnotowywano większy
odsetek pacjentów ze zmianami przerzutowymi. Pacjenci z przerzutami charakteryzowali się
większą masą guza pierwotnego (mediana 7,0 cm) w porównaniu z pacjentami bez przerzutów
(mediana 4,5 cm). Częstość przerzutu była największa przy masie guza przekraczającej 4 cm
wielkości.
Dodatkowo dokonano analizy częstości wystąpienia przerzutów w zależności od parametrów
związanych z osobą chorego, takimi jak wiek i stan odżywienia (BMI) oraz wybranymi
parametrami biochemicznymi:
β HCG,
parametry stanu zapalnego - OB, leukocytoza,
parametry morfologii, grupa krwi. Brak oceny LDH wynikał ze zbyt małej liczby danych.
W analizach uwzględniono również czas jaki upłynął od rozpoznania guza do zabiegu. Po
dokonaniu obliczeń w grupie pacjentów z przerzutami statystycznie częściej odnotowywano
obniżone wartości hemoglobiny (Hb) i podwyższone wartości OB. U pacjentów
z podwyższonym poziomem β HCG istotnie częściej obserwowano występowanie przerzutów.
W pozostałych ocenianych czynnikach nie uzyskano istotności statystycznej.
W oparciu o dane analizy porównawczej, wyłoniono czynniki powiązane z częstością
występowania przerzutu i dla każdego z tych czynników oddzielnie oszacowano iloraz szans
(ryzyko) wystąpienia przerzutu. W wyniku przeprowadzonych analiz można było wysunąć
następujące wnioski:
1. Niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju przerzutów nowotworów nasieniakowatych jądra
są: typ histologiczny nasieniaka, stopień zaawansowania miejscowego (pT), wielkość guza
jądra, naciek nowotworowy na sieć jądra, naciek nowotworowy na najądrze.
2. W przypadku nasieniaków w I stopniu zaawansowania leczenie uzupełniające należy
zastosować u pacjentów, u których w preparacie usuniętego jądra stwierdzono przynajmniej
1 z następujących parametrów: typ anaplastyczny nasieniaka, nasieniak w zaawansowaniu
miejscowym pT3, pT4, guz jądra powyżej 3,5 cm wielkości, obecność nacieku nasieniaka na
sieć jądra, obecność nacieku nasieniaka na najądrze
3. U pacjentów z nasieniakiem w I stopniu zaawansowania zastosowanie leczenia
uzupełniającego w postaci radioterapii lub chemioterapii wiązało się z niskim ryzykiem
nawrotu choroby. Ryzyko to było wyższe w grupie obserwowanej. Odpowiedni dobór
pacjentów do aktywnej obserwacji, pozbawionych powyższych czynników ryzyka może
zapewnić odpowiednią kontrolę choroby a jednocześnie pozwoli uniknąć niekoniecznej
adjuwantowej terapii z jej skutkami ubocznymi
4. Wraz ze wzrostem wielkości guza w przestrzeni zaotrzewnowej wzrasta częstość
powstawania pozaregionalnych przerzutów węzłowych lub narządowych. Nie da się jednak
określić wartości progowej wielkości guza zaotrzewnowego, powyżej której ryzyko to jest
statystycznie znamienne. Typ histologiczny nasieniaka nie determinuje ryzyka wystąpienia
pozaregionalnych przerzutów.