Podanie o przyznanie miejsca w domu
Transkrypt
Podanie o przyznanie miejsca w domu
PODANIE O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM W ROKU AKADEMICKIM 2006/07 NAZWISKO: Uniwersytet Warszawski Wydział Chemii IMIĘ (IMIONA): IMIĘ OJCA: IMIĘ MATKI: ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA: MIEJSCOWOŚĆ: ROK STUDIÓW:1) DATA URODZENIA: KOD: MIEJSCE URODZENIA: ULICA, NUMER DOMU, NUMER MIESZKANIA: STUDIA RÓWNOLEGŁE, JEDNOCZESNE:2) ODLEGŁOŚĆ:3 NIE STUDIUJĘ NA ŻADNYM INNYM KIERUNKU STUDIÓW STUDIUJĘ NA INNYM KIERUNKU STUDIÓW4) KM ADRES DO KORESPONDENCJI: (WYPEŁNIĆ JEŻELI INNY NIŻ STAŁEGO ZAMIESZKANIA) TELEFON KONTAKTOWY: NR ALBUMU: OŚWIADCZAM, ŻE MOJA RODZINA SKŁADA SIĘ Z NIŻEJ WYMIENIONYCH OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM: ROK STOPIEŃ MIEJSCE ZATRUDNIENIA (NAZWA I ADRES LP. NAZWISKO I IMIĘ URODZENIA POKREWIEŃSTWA ZAKŁADU LUB MIEJSCE NAUKI) 1 STUDENT UW, WYDZIAŁ CHEMII LICZBA OSÓB W RODZINIE: SUMARYCZNY ROCZNY DOCHÓD NETTO RODZINY: 5) 5) ZŁ, DOCHÓD NETTO NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY ROCZNY: MIESIĘCZNY: GR ZŁ, GR 5) ZŁ, GR ZŁ, GR ZŁ, GR 5) ZŁ, GR EWENTUALNE UMOTYWOWANIE PODANIA O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM: STRONA 1/2 STUDENCIE, ZOBACZ CO JEST NA DRUGIEJ STRONIE PODANIA ŚWIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNOŚCI DYSCYPLINARNEJ (DO WYDALENIA MNIE Z UCZELNI WŁĄCZNIE) I KARNEJ ZA PODANIE NIEPRAWDZIWYCH DANYCH (ART. 247 KODEKSU KARNEGO; § 8 UST. 2 ROZPORZĄDZENIA RADY MINISTRÓW Z DNIA 15 WRZEŚNIA 1982 R.) OŚWIADCZAM, ŻE PODANE POWYŻEJ INFORMACJE DOTYCZĄCE MOJEJ RODZINY ŻYJĄCEJ WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM ORAZ WYKAZANE RODZAJE DOCHODÓW, ICH WYSOKOŚCI I POZOSTAŁE INFORMACJE SĄ KOMPLETNE I ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM. WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE PODANYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ WKS I OKS WYŁĄCZNIE DO CELÓW STYPENDIALNYCH, ZGODNIE Z USTAWĄ O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH Z DNIA 29.08.1997. LICZBA ZAŁĄCZNIKÓW: DATA WYPEŁNIENIA PODANIA: 2 0 0 CZYTELNY PODPIS STUDENTA: 6 Pouczenie: Wykaz wymaganych dokumentów, które należy załączyć do podania, znajduje się w gablocie Wydziałowej Komisji Stypendialnej (WKS). Tam także podany jest termin, po upływie którego podania o przyznanie miejsca w domu studenckim nie będą przyjmowane. W przypadku zaistnienia wątpliwości dotyczących wiarygodności dołączonych dokumentów oraz ich kompletności, WKS zastrzega sobie prawo do wezwania studenta do złożenia wyjaśnień. W przypadku niezgłoszenia się studenta w wyznaczonym terminie, lub złożenia podania bez wymaganych załączników, podanie zostanie pozostawione bez rozpatrzenia. Odwołania od decyzji WKS należy składać do Odwoławczej Studenckiej Komisji Stypendialnej przy Zarządzie Samorządu Studentów Uniwersytetu Warszawskiego. Decyzje OKS są ostateczne. Objaśnienia: 1) ROK STUDIÓW w roku akademickim 2006/07; 2) zaznaczyć krzyżykiem (6) stwierdzenie, które dotyczy osoby składającej podanie; 3) ODLEGŁOŚĆ w km z miejsca stałego zamieszkania studenta do Uczelni; 4) student uczący się równocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymać miejsce w domu studenckim tylko na jednym, wybranym przez siebie kierunku; w przypadku studiów równoległych należy dołączyć zaświadczenie o niepobieraniu świadczeń socjalnych na innym wydziale/uczelni. 5) wypełnia Dziekanat lub WKS. WYPEŁNIA WYDZIAŁOWA KOMISJA STYPENDIALNA LUB DZIEKANAT: PODPISY CZŁONKÓW WYDZIAŁOWEJ KOMISJI DECYZJA WYDZIAŁOWEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ:* STYPENDIALNEJ: PRZYZNANE PRAWO DO MIESZKANIA W DOMU STUDENCKIM NIE PRZYZNANE PRAWO DO MIESZKANIA W DOMU STUDENCKIM Z POWODU: ZBYT MAŁEJ ODLEGŁOŚCI3); DOBREJ SYTUACJI MATERIALNEJ STUDENTA (OCENA WKS); INNEGO:.................................................................. DATA: .............................................................................. 2 UWAGI, EWENTUALNE ZMIANY DECYZJI WRAZ Z UZASADNIENIEM: * STUDENTOWI PRZYZNANO MIEJSCE W DOMU STUDENCKIM REZYGNACJA STUDENTA Z PRZYZNANEGO MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM * WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ STRONA 2/2 * 0 0 6