Kancelaria Podatkowa Bean

1
Wniosek o przyznanie zasiłku rodzinnego
Uwaga: wypełnić wyraźnie, podając nazwisko zgodnie z nazwiskiem figurujacym w paszporcie!
1.Moje dane (należy podać dane osoby występującej o przyznanie zasilku)
- nazwisko (w przypadku kobiet,proszę podać rownież nazwisko panieńskie):
__________________
- imię,imiona:
__________________
- data urodzenia:
__________________
- narodowość:
__________________
- ulica i nr mieszkania:
__________________
- kod pocztowy oraz miejscowość:
__________________
- kraj:
__________________
- telefon w Polsce:
0048-_____________
- telefon komórkowy w Polsce:
0048 - ____________
- adres emailowy (jeżeli posiada):
________@________
- sofi numer:
_____ - ____ - _____
1. Adres dla korespondencji (podać adres w przypadku przesyłania korespondencji na
inny adres niż adres zamieszkania).
3. Sytuacja rodzinna:
Czy oprócz dzieci, zamieszkują w gospodarstwie domowym jeszcze inne osoby
1) nie, mieszkam samotnie,
2) tak, jestem żonaty/zamężna lub zamieszkuję oficjalnie wspólnie z partnerem/partnerka
4.
-
Dane partnera :
nazwisko (podać nazwisko panieńskie,w przypadku kobiet)
imiona:
data urodzenia :
narodowość :
a) sofi numer: _____ - ______ - ______ b) nie posiada sofi numeru.
__________________
__________________
__________________
__________________
4.a Czy Pana partner mieszka pod innym adresem (zaznacz właściwe):
Nie, mieszkamy wspólnie pod jednym adresem
Tak, partner mieszka pod innym adresem.
proszę podać : ulica, numer:
__________________
miejscowość:
__________________
województwo:
__________________
kraj:
__________________
5. Powody wystąpienia o zasiłek rodzinny:
Dlaczego Pan wystepuje o zasiłek rodzinny :
- mieszkam i pracuję w Holandii od:
__ - __ - _____ (podać dokładną datę)
- moje dziecko zamieszkuje ze mna od:
__ - __ - _____
- mam dziecko zaadoptowane od:
__ - __ - _____
- mam dziecko przysposobione od:
__ - __ - _____
- dziecko mojej partnerki zamieszkuje u nas od __ - __ - ______
- inne powody, podać jakie ______________ od kiedy __ - __ - _____
2
6 .Dane dzieci
Chcę otrzymać zasiłek rodzinny na:
Dziecko 1:
Nazwisko:
____________
Imiona:
____________
Data urodzenia:
____________
Poniższe dane wypełnij jeżeli dziecko nie zamieszkuje z rodzicem,który występuje z niniejszym
wnioskiem:
Nazwisko opiekuna:
_____________
Ulica oraz nr domu:
_____________
Kod pocztowy oraz miejscowość: _____________
Kraj:
_____________
Dziecko 2:
Nazwisko:
_____________
Data urodzenia:
_____________
Poniższe dane wypełnij jeżeli dziecko nie zamieszkuje z rodzicem, który występuje z niniejszym
wnioskiem:
Nazwisko opiekuna:
_____________
Ulica oraz nr domu:
_____________
Kod pocztowy oraz miejscowość: _____________
Kraj:
_____________
Dziecko 3:
Nazwisko:
_____________
Imiona:
_____________
Data urodzenia:
_____________
Poniższe dane wypełnij jeżeli dziecko nie zamieszkuje wraz z rodzicem, który występuje z niniejszym
wnioskiem:
Nazwisko opiekuna:
_____________
Ulica oraz nr domu:
_____________
Kod pocztowy oraz miejscowość: _____________
Kraj:
_____________
Jeżeli jest więcej dzieci, proszę dopisać na dodatkowej liście.
6.a. Jeżeli Twoje dzieci ukończyły 16 rok życia, czy nadal kontynuują naukę w szkole:
- nie, nie uczą się,
- tak, uczą się nadal (podaj poniższe dane)
1) imię i nazwisko dziecka :
____________________________
nazwa szkoły, do której aktualnie uczęszcza: ____________________________
adres szkoły:
____________________________
nauka w szkole planowana jest do roku
____________________________
2) ) imię i nazwisko dziecka :
___________________________
nazwa szkoły, do której aktualnie uczęszcza: ____________________________
adres szkoły:
____________________________
nauka w szkole planowana jest do roku
____________________________
3
Poniższe informacje wypełnia klient składający wniosek o zasiłek rodzinny w Holandii
i pracujący w Holandii:
7. Zamieszkanie i praca klienta:
Czy mieszkał Pan w ciągu ostatnich 5-ciu lat poza Holandia:
- nie, nie mieszkałem
- tak, mieszkałem w: POLSCE i mieszkam ponownie w Holandii od dnia:
__ - __ - _____ (dokładna data)
Czy w ciągu ostatnich 12 miesiecy pracował Pan poza Holandia:
- nie, nie pracowałem
- tak, pracowałem w POLSCE w firmie (podaj pełną nazwę firmy): ________________
______________________ od: ___ - ___ - ______ do: ___ - ___ - ______
Czy pracuje Pan dla holenderskiego pracodawcy (pracodawca z siedzibą w Holandii):
- nie, nie pracuję
- tak, od : ____ - ____ - _________ (dokładna data: dzien, miesiąc, rok)
- nazwa pracodawcy/zakladu pracy:
__________________________________
- ulica oraz numer:
__________________________________
- kod pocztowy oraz miejscowość
__________________________________
Uwaga: punkt 7a – wypełniają tylko osoby prowadzące działalność gospodarczą w Holandii.
7.a. Czy posiada Pan zarejestrowaną działalność gospodarczą w Holandii lub jest Pan samodzielnie
zatrudniony w Holandii:
- nie, nie posiadam,
- tak, od kiedy: __ - __ - _____ (dokładna data)
Czy otrzymuje lub otrzymywał Pan wynagrodzenie jako samodzielnie zatrudniony lub właściciel firmy:
- nie, nie otrzymałem
- tak, otrzymałem w Holandii
- tak, otrzymałem w innym kraju (proszę o dołączenie kopii zaświadczenia z zakładu pracy, gdzie Pan był
zatrudniony).
_______________________________________________________________________________________
7.b. Proszę podać Pana czasowy adres zamieszkania w Holandii (np. adres hotelu robotniczego)
- miejscowość + kod pocztowy: ______________________________
- ulica, nr domu :
______________________________
7.c. Przebieg Pana pracy zawodowej w Holandii za ostatni rok kalendarzowy:
Nazwa firmy
Miejscowość,
Kod pocztowy
Ulica, numer
Zatrudniony w okresie
od dnia - do dnia *)
*) podaj dokładną datę
Aktualnie posiadam umowę/kontrakt o pracę w Holandii do dnia : ___ - ___ - _____ do dnia ___ - ___ -_____
Prosimy dołączyć kopię umowy/kontraktu pracy w Holandii.
4
7.d. Czy otrzymuje Pan zasiłek dla bezrobotnych:
- nie, nie otrzymuję
- tak, otrzmuję zasiłek dla bezrobotnych w Holandii
- tak, otrzymuję zasiłek dla bezrobotnych w Polsce
(jeżeli otrzymujesz zasiłek dla bezrobotnych w POLSCE, prosimy dołączyć kopie zaświadczenia
wydanego przez Urząd Pracy).
Informacje poniższe składa żona/partnerka klienta
8. Zamieszkanie oraz praca Pana żony/partnerki.
Czy Pana partnerka przez ostatnie 5 lat mieszkała poza Holandią:
nie, nie mieszkała
- tak, moja partnerka mieszkała w POLSCE i aktualnie mieszka w Holandii od dnia:
___ - ___ -_______
- cały czas mieszka w Polsce.
Czy Pana partnerka przez ostatnie 12 miesięcy była zatrudniona poza Holandia:
- nie, nie była zatrudniona
- tak, mianowicie w ____________ od _______________ (dokładna data)
Czy Pana partnerka pracuje w Holandii dla holenderskiego pracodawcy z siedzibą w Holandii:
- nie, nie pracuje
- tak, od kiedy:
____ - ____ - ______
- nazwa zakładu/firmy: _________________
- ulica, nr domu:
_________________
- kod pocztowy oraz miejscowość: ________________
Czy Pana partnerka aktualnie jest zatrudniona samodzielnie w Holandii lub posiada zarejestrowaną firmę w
Holandii:
nie, nie jest zatrudniona samodzielnie
- tak, od kiedy: __ - __ - _______ (dokładna data)
8. a. Zatrudnienie Pana partnerki w POLSCE lub innym kraju np. Niemczech.
Czy Pana partnerka otrzymywała wcześniej pobory:
- nie, jest niepracujaca,
-
tak, otrzymywała pobory (jeżeli otrzymywała pobory w Holandii, prosimy o dołączenie zaświadczenia
z tego zakładu pracy, gdzie była zatrudniona),
-
tak, otrzymywała pobory w Polsce (jeżeli otrzymywała pobory w Polsce, prosimy o dołączenie
zaświadczenia z tego zakladu pracy, gdzie była zatrudniona),
-
tak, otrzymywała pobory w innym kraju np. w Niemczech (jeżeli otrzymywała pobory w innym kraju,
proszę dołączyć zaświadczenie z tego zakładu pracy, gdzie była zatrudniona)!!!!!
8.b.Aktualne zatrudnienie Pana żony/partnerki w POLSCE:
-
nie, aktualnie nie pracuje,
tak, jest zatrudniona od dnia : ___ - ___ - _____
pełna nazwa zakładu/firmy_________________________________________
kod pocztowy,adres,miejscowość ____________________________________
8.c. Czy Pana partnerka otrzymuje zasiłek dla bezrobotnych:
- nie, nie otrzymuje
- tak, otrzymuje zasiłek dla bezrobotnych w Holandii
- tak, otrzymuje zasiłek dla bezrobotnych w POLSCE
(dołącz kopię zaświadczenia z Urzędu Pracy w Polsce odnośnie zasiłku dla bezrobotnych).
5
8.d. Czy Pana partnerka otrzymuje rentę chorobową w POLSCE:
- nie, nie otrzymuje
- tak, otrzymuje (dołącz kopię zaświadczenia)
9. Alimenty
Czy Pan lub Pana partnerka ,płaci alimenty na dzieci nie mieszkające wspólnie w gospodarstwie
domowym:
- nie,nie płacę
- tak, ja płacę alimenty (proszę dołączyć zaświadczenie potwierdząjace wysokość płaconych alimentów
oraz danych dziecka lub dzieci).
- tak, moja partnerka płaci alimenty (proszę dołączyć zaświadczenie potwierdzające wysokość płaconych
alimentów oraz danych dziecka lub dzieci)
10.Wcześniejsze lub inne dotacje:
Czy Pan lub partnerka otrzymywała wcześniej zasiłek rodzinny w Holandii:
- nie, nie otrzymywała
- tak, ja otrzymywałem zasiłek rodzinny z SVB-kantoor, nr rejestracyjny: _____________
- tak, moja partnerka otrzymywała zasilek rodzinny z SVB-kantoor, nr rejestracyjny: _____________
Czy Pan lub Pana partnerka, otrzymywał lub utrzymuje aktualnie na dziecko lub dzieci dodatek z innej
instytucji (np. zasiłek rodzinny w Polsce):
- nie,nie otrzymuję
- tak, (dołącz kopię zaświadczenia zasiłku rodzinnego)
11. Nr rachunku bankowego (wybierz właściwe):
Pieniądze dot. zasiłku rodzinnego należy przelewać na konto :
a) w Holandii, nr konta bankowego: ____________________________________
nazwa banku: _____________________________________________________
nazwisko właściciela konta bankowego: ________________________________
b) w Polsce, nr konta bankowego: ______________________________________
nazwa banku _____________________ miejscowość: _____________________
kod pocztowy: ________________
nazwisko właściciela konta bankowego: _________________________________
nr swiftt code : __________________________
12. Powód pobytu w Holandii:
a) czasowy pobyt;
b) stały pobyt
c) praca w Holandii czasowa
d) studia w Holandii
e) inne, napisz jakie: _______________________________________
13. Kontakty Pana z rodzina zamieszkałą w Polsce.
(prosimy o bardzo dokladne przeczytanie i uzupelnienie pytań, bardzo ważne!).
a) czy przeznacza Pan pieniądze na życie Pana rodziny zamieszkałej w Polsce:
- nie, nie przeznaczam pieniędzy od dnia : _______________
- tak, mianowicie: ______________ euro na tydzień/miesiąc/kwartał (zaznacz właściwe).
Prosimy o dołączenie oryginalnego dowodu przekazania pieniędzy (np. wpłata bankowa,przelew
bankowy, wyciąg bankowy lub Wester Union).Nie są honorowane kopie dokumentów.
b) Czy kontaktuje się Pan ze swoją rodziną zamieszkałą w Polsce listownie, telefonicznie, fax, email
-
(zaznacz właściwe):
nie, nie kontaktuję sie od czasu _________________ (podaj datę)
tak, przeciętnie ___________ razy na tydzień/miesiąc/kwartał (zaznacz wlaściwe).
6
c) Kiedy był Pan ostatnio z wizytą u swojej rodziny w Polsce:
Ostatni raz byłem z wizytą w Polsce od dnia ___ - ___ - ____do dnia ___ - ___ - _____
Ile razy w ciągu roku odwiedza Pan rodzinę w Polsce?
Rodzinę w Polsce odwiedzam: 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 , 12, 13, 14 - razy w ciągu roku (zaznacz
właściwe).
Ile tygodni w ciągu roku przebywa Pan u swojej rodziny w Polsce?
U swojej rodziny w Polsce przebywam __________ tygodni w roku.
-
Prosimy o dołączenie dowodu potwierdzającego odwiedziny w Polsce:
bilet autobusowy, lotniczy wydany na Pana nazwisko (wyjazd z Holandii do Polski i powrót do
Holandii, można również dołączyć oryginalną fakturę opłaty za bilet, w przypadku nie posiadania
oryginalnego biletu,
pieczęć w paszporcie w trakcie przekraczania granicy do Polski oraz powrót do Holandii. Należy do
tut.Kancelarii przesłać kopię paszportu wraz z pieczęciami;
zaświadczenie od pracodawcy potwierdzające regularne wyjazdy do Polski, np. co 6 lub co 8 lub co 10
tygodni, itp. (zaświadczenie w języku holenderskim).
Oświadczam, że powyższe dane zostały przeze mnie zgłoszone zgodnie z prawdą, za co jestem w pełni
odpowiedzialny/a prawnie.
Miejscowość i data
Czytelny podpis Klienta
______________________
_____________________