Gimnazjum nr 8 im. Marii Curie - Skłodowskiej w

Gimnazjum nr 8 im. Marii Curie - Skłodowskiej w Zespole Szkół nr 8 im. Marii
Curie - Skłodowskiej w Toruniu
2014/2015
WNIOSEK
O PRZYJĘCIE UCZNIA DO PIERWSZEJ KLASY GIMNAZJUM
I.
WNIOSEK I OŚWIADCZENIE
Proszę o przyjęcie mojej córki/mojego syna (niepotrzebne skreślić) do klasy pierwszej Gimnazjum
nr 8 im. Marii Curie - Skłodowskiej w Toruniu. Oświadczam, iż zapoznałam/zapoznałem się z regulaminem
rekrutacji kandydatów spoza obwodu szkoły i jest mi wiadomo, iż wniosek mój rozpatrywany będzie przez
Komisję Rekrutacyjną według kryteriów zamieszczonych w Statucie Zespołu Szkół nr 8.
…………………………….
……………………...................................
Miejscowość i data
II.
Podpisy obojga rodziców
PREFEROWANA KLASA* (PROSIMY O ZAZNACZENIE CYFRAMI OD 1 DO 3 WYBRANEJ KLASY,
ZACZYNAJĄC OD NAJBARDZIEJ PREFEROWANEJ**)
 IB
 IC
 ID
JĘZYKI OBCE – JĘZYK NIEMIECKI, JĘZYK ANGIELSKI, zajęcia dodatkowe – matematyka z
informatyką i/lub zajęcia dodatkowe – turystyka i krajoznawstwo
JĘZYKI OBCE – JĘZYK NIEMIECKI/JĘZYK FRANCUSKI (prosimy o podkreślenie języka
wybranego z dwóch wcześniej wymienionych), JĘZYK ANGIELSKI (program autorski)
JĘZYKI OBCE – JĘZYK NIEMIECKI/JĘZYK FRANCUSKI(prosimy o podkreślenie języka wybranego
z dwóch wcześniej wymienionych), JĘZYK ANGIELSKI (program autorski)
*Utworzenie wszystkich wymienionych powyżej klas uzależnione jest corocznie od ilości kandydatów i decyzji organu prowadzącego
szkołę. **Wskazanie klasy nie jest jednoznaczne z przydzieleniem do niej kandydata, w sytuacji, kiedy do określonej klasy jest więcej
kandydatów niż miejsc, zasady rekrutacji określa Statut ZS nr 8.
III.
DANE OSOBOWE UCZNIA
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
NAZWISKO
DATA URODZENIA(DZIEŃ/MIESIĄC/ROK)
NUMER PESEL
1. KOD POCZTOWY / MIEJSCOWOŚĆ
ADRES ZAMELDOWANIA
2. ULICA
3. NUMER DOMU / NUMER LOKALU
ADRES ZAMIESZKANIA
1. KOD POCZTOWY / MIEJSCOWOŚĆ
(WYPEŁNIĆ, JEŚLI INNY NIŻ POWYŻEJ)
2. ULICA
3. NUMER DOMU / NUMER LOKALU
1
Gimnazjum nr 8 im. Marii Curie - Skłodowskiej w Zespole Szkół nr 8 im. Marii
Curie - Skłodowskiej w Toruniu
2014/2015
DANE OSOBOWE RODZICÓW*
IV.
IMIĘ I NAZWISKO MATKI
IMIĘ I NAZWISKO OJCA
ADRES ZAMIESZKANIA
1.
2.
3.
KOD POCZTOWY/MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NUMER DOMU/NUMER LOKALU
DANE KONTAKTOWE
Matka
Ojciec
1.
1.
2.
2.
3.
3.
NUMER TELEFONU
Matka: ............................................
Ojciec: ................................................
*zgodnie z artykułem 3 pkt 10 ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (Dz.U. z 2004r. nr 256 poz. 2572) przez rodziców należy
rozumieć także prawnych opiekunów oraz osoby sprawujące pieczę nad dzieckiem w rodzinie zastępczej.
OŚWIADCZENIE
V.
Zgodnie z artykułem 20 t ust. 6 ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r.
Nr 256 poz. 2572 ze zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. Składanie
fałszywych zeznań wiąże się z odpowiedzialnością karną.
....................................................
……………………………………………………
Miejscowość i data
Podpisy obojga rodziców
Oświadczenie dotyczące danych osobowych:
VI.
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r Nr 101, poz 926 ze zm)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Zgłoszeniu w celu przyjęcia dziecka do szkoły w bieżącym
roku szkolnym. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.
…….......................................................................
Podpisy obojga rodziców
Załączniki:
1.
2.
Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej.
Zaświadczenie z OKE o ilości punktów uzyskanych na sprawdzianie po szkole podstawowej.
2