docData.................................. Pieczęć nagłówkowa z numerem umowy z
download 
Reklamacja Transkrypt
Data.................................. Pieczęć nagłówkowa z numerem umowy z
Zmiany w skierowaniu na zabiegi fizjoterapeutyczne załącznik nr 2 do zarządzenia nr 20/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia załącznik nr 5 do materiałów informacyjnych REH Data.................................. Pieczęć nagłówkowa z numerem umowy z NFZ Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne Proszę o wykonanie zabiegów fizjoterapeutycznych u Pacjenta: PESEL Imię i nazwisko......................................................................................... I....I....I....I....I....I....I....I....I....I....I....I Adres zamieszkania.................................................................................................... Gmina ................................................................................... Rozpoznanie........................................................................................................ ICD-10: ................................................................................................................................................................... Cel zabiegów (określenie dysfunkcji) ............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................... Rodzaj zabiegów: 1) ............................. 2)................................. 3)....................................... (dla lekarza poradni ................................. .................................... .......................................... rehabilitacyjnej) ................................... ..................................... .......................................... ................................. .................................. .......................................... Ilość powtórzeń/czas zabiegu: .................................. ................................... .......................................... .................................. ................................... ........................................... Parametry: .................................. ..................................... ........................................... .................................. ................................... ........................................... Okolica ciała: .................................. ................................... ........................................... Pieczęć i podpis lekarza rewers załącznik nr 2 do zarządzenia nr 20/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia załącznik nr 5 do materiałów informacyjnych REH lp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 data rodzaj zabiegu (kod) okolica ciała podpis wykonującego podpis pacjenta
